domingo, 20 de março de 2016

Alimentos que frequentemente as mães alegam causar cólica ou aumentar a irritabilidade no neném

Recentemente minha irmã teve filho e eu sou o padrinho. Fiz o acompanhamento durante  toda a gestação, realizando a suplementação, estimulando o parto normal e explicando que a amamentação não era uma tarefa fácil. Dito e feito: o parto normal foi tranquilo, mas a amamentação foi complicada. Nos primeiros dias a Fonoaudióloga (especialista na área) do banco de leite teve que auxiliá-la. Sem muito sucesso, ela recorreu aos cuidados de uma pediatra especialista em amamentação (Dr. Sônia de Brasília, fundadora do banco de leite do Hospital de Taguatinga). Após a saga, meu afilhado aprendeu a mamar e está ganhando peso. Vale ressaltar que o alimento mais completo para o neném até os 6 meses é o leite materno. Mas a mamãe deve fazer por onde, para que seu leite seja cada vez melhor. Ingerir muito líquido, ter uma alimentação equilibrada, sem privação de nenhum macronutriente (gordura, carboidrato e proteínas), além do consumo de alimentos ricos em vitaminas e minerais (eu particularmente prefiro fazer a dosagem dos nutrientes e acompanhar minuciosamente tudo, com mudanças dietéticas e suplementação específica, quando necessária). Assim o fiz e assim tem funcionado. João Guilherme em menos de 1 mês já ganhou 5cm e ganhou 1kg.

O motivo do post é: Dr. O que eu devo evitar na amamentação? O que eu comer causa cólica no neném? Antes de tudo é preciso deixar bem claro, que AINDA não existe nenhuma referência na literatura médica que comprove, que alguns alimentos ingeridos pela mãe possam causar cólica no neném. Mesmo assim, algumas mães costumam observar que certos tipos de comida provocariam cólicas na criança. Minha orientação é:  para evitar alteração na densidade nutricional da sua dieta e com isso evitar que você venha a ter algum déficit nutricional, sugiro que por 1 semana suspenda os principais alimentos relatados. Posteriormente inicie um a um a cada 3 dias e observe como o neném reage.

Alimentos que frequentemente as mães alegam causar cólica ou aumentar a irritabilidade no neném:

LEGUMINOSAS: feijões, ervilha, lentilha, grão-de-bico.  Feijões, vagem e soja.
Razões: Há 3 possíveis razões para causarem cólica nos nenéns.
1º - Os alimentos ricos em enxofre provocam gases na mãe e por empirismo algumas mães percebem que eles causam gases no neném.
2º - As leguminosas assim como os cereais são alimentos que contêm alguns tipos de carboidratos que não são absorvidos em nossa digestão (carboidratos fermentáveis), e por isso tendem a fermentar no intestino da mãe e supostamente passar para o leite, causando cólica no neném.
3º - Se a microbiota intestinal da mãe não estiver tão boa (com disbiose ou com supercrescimento bacteriano no intestino delgado), essa fermentação será maior. O leite é rico em probióticos que conseguem produzir toxinas que anulam os efeitos deletérios de bactérias patogênicas, que podem causar gases no neném. Essa hipótese é bem provável pois recentemente surgiu no mercado um probiótico composto por uma cepa de lactobacilos denominado L. reuteri. A indústria lançou um produto no mercado com a finalidade de reduzir cólicas nos nenéns e a composição é unicamente essa cepa. Os resultados são ótimos. (Por isso faço uso de probióticos em todas as minhas gestantes e lactantes e por isso estimulo o consumo de coalhada e iogurte).

CRUCÍFERAS: repolho, couve-flor, brócolis, couve-de-bruxelas, rabanete, espinafre, couve.
Razões: São ricas em enxofre.  Entra na mesma questão das leguminosas. Como são alimentos riquíssimos em nutrientes, em especial antioxidantes, sugiro cautela na suspensão. Apenas se a relação for clara. Consumiu e o neném teve gases.

LEITE E SEUS DERIVADOS: leite, queijo, iogurte, coalhada.
Razões: Há 3 possíveis razões mas nenhuma ainda certa.
1º - A lactose presente no leite e em alguns dos seus derivados pode causar gases na mãe e com isso esses gases passarem para o leite. Uma hipótese um tanto estranha.
2º - A questão da microbiota intestinal: o leite pode alterar beneficamente ou não a microbiota intestinal da mãe e com isso alterar a do neném. Uma hipótese mais plausível.
3º - As proteínas do leite de vaca são maiores que as do leite materno. Essas proteínas quando ingeridas para a mãe podem passar para o neném atrás do aleitamento. Acredita-se que elas possam promover um aumento dos movimentos do intestino (o chamado peristaltismo intestinal) e com isso levar à formação de gases, que se traduzem em cólicas.
Dica: Ficar uma semana sem lácteos, depois iniciar com os pobres em lactose (iogurte e coalhada). Se o neném não apresentar cólicas após 3 a 5 dias com a mãe consumindo, iniciar os queijos curados. Observar por 3 dias. Se não tiver sintomas: iniciar os demais lácteos e observar. A coalhada (principalmente a caseira) deve ser consumida com frequência, pois além de fonte de cálcio e proteína, é a melhor fonte existente de probióticos, o que poderá auxiliar na formação de uma microbiota intestinal saudável no neném.

CEBOLA:
Razões: é rica em fructano, um carboidrato fermentável e que pode causar gases na mãe e consequentemente no neném.
Dica: pode refogar a comida com a cebola, mas retire os pedaços após o óleo ou azeite “puxar’ o sabor da cebola.

FODMAPS: é um  acrônimo de Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols, são carboidratos de cadeia curta, de difícil absorção que, pelo seu poder osmótico, aumentam o volume de líquido na luz intestinal e são fermentados pelas bactérias do intestino, produzindo gazes.  Podem ser uma das causas de gases no neném, decorrente do consumo dos alimentos ricos em FODMAPS pela mãe. Pesquisas recentes apontam esses carboidratos como “vilões” para o desencadeamento dos sintomas da Síndrome do Intestino Irritável e outros distúrbios gastrintestinais funcionais — distúrbios que não podem ser atribuídos a anormalidades estruturais ou anatômicas e nem a alterações bioquímicas e metabólicas. Algumas lactantes optam por fazer uma dieta pobre em FODMAPS, mas há risco de déficit nutricional. Portanto deve ser feita apenas sob supervisão do médico e nutricionista.
Oligossacarídeos (frutano e galactano) são formados pela união de até 10 moléculas de monossacarídeos. Os frutanos, constituídos por uma cadeia curta de frutose ligada a uma molécula de glicose, não são absorvidos porque o intestino não tem a hidrolase específica para quebrar as ligações frutose-frutose. O trigo é a maior fonte de frutanos da dieta, mas eles estão também presentes na cebola, alho, aspargos, brócolis, beterraba e melancia. Os galactanos, formados por uma cadeia de galactose unida a uma molécula de frutose, também não são absorvidos, sendo então fermentados no intestino. Dentre outros alimentos, estão presentes no feijão, ervilha e soja.
Dissacarídeos (sacarose e lactose) são hidrolisados por enzimas presentes na mucosa intestinal. A sacarose (açúcar comum) é quebrada nos monossacarídeos frutose e glicose, facilmente absorvidos. A lactose é quebrada pela lactase, localizada na superfície das células intestinais, originando glicose e galactose, que também são absorvidas. Porém, quando existe deficiência de lactase, o que é frequente na população, ocorre má absorção de lactose. A tese de doutorado de Adriana Sevá Pereira, orientada por mim na UNICAMP, em 1981, demonstrou intolerância à lactose em 50% dos caucasoides, 85% dos negroides e em 100% dos mongoloides, na região de Campinas. A má absorção de lactose por deficiência de lactase apresenta a mesma proporção tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável, porém os sintomas são mais intensos nos pacientes com SII (Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:262). Com frequência, observamos isso na prática clínica: os indivíduos com deficiência de lactase, sem problemas digestivos, podem até tolerar a ingestão de um copo de leite por dia. Já, os pacientes com Síndrome do Intestino Irritável e com deficiência de lactase, ao ingerirem alimentos que contenham lactose, apresentam dor abdominal, meteorismo e diarreia.
Monossacarídeos (glicose, galactose, frutose) são absorvidos rapidamente. A frutose, quando presente em excesso em relação à glicose, é absorvida com dificuldade. Isto pode ocorrer com ingestão de grande quantidade de mel e de alguns sucos de frutas, como maçã, manga, pera, melancia.
Polióis (sorbitol, manitol, xilitol) adoçantes artificiais presentes em chicletes e balas sem açúcar e em algumas frutas (pera, maçã, abacate, manga) têm absorção lenta, por difusão passiva, através de poros no epitélio intestinal e são fermentados.

O QUE EVITAR NA AMAMENTAÇÃO?

CAFEÍNA: Alimentos e bebidas ricos em cafeína: café, chá-verde, erva mate e chá inglês.
A cafeína não causa realmente uma cólica, mas seu efeito atrapalha o bem-estar do bebê. Por ser estimulante, pode gerar agitação na criança, resultando em choros, o que as mães confundem com cólica.

CHÁS ESTIMULANTES: Chás de capim-limão, canela, hortelã. São estimulantes e favorecem as cólicas intestinais.

PEIXES DE VIDA LONGA: Devido a possível presença de metais tóxicos (principalmente mercúrio): salmão, atum. Dê preferência para sardinha e tilápia. A sardinha é rica em ômega 3, em especial o DHA, essencial para o desenvolvimento cerebral do neném.

CHOCOLATE:  Quando ingerido em grande quantidade pela mãe, ele pode ter efeito laxativo no neném. Motivo? Incerto, não se sabe se são pelas proteínas do leite presente ou pela concentração de cafeína.

ÁLCOOL: Passa pelo leite materno. Portanto proibidíssimo.

AMENDOIM E NOZES: Pelo potencial alergênico, alguns autores contraindicam a ingestão SE existir história familiar de alergia específica a essas duas oleaginosas. Posteriormente entre o 6º e 7º mês sugere-se que o neném ingira, na tentativa se evitar que ele venha a desenvolver alergia.


ALIMENTOS QUE ALTERAM O GOSTO DO LEITE: 

Alho (altera o gosto e o odor do leite, podendo o neném rejeitar o aleitamento). Frutas muito ácidas. Frutas com digestão lenta: melancia, manga e goiaba.

ALIMENTOS QUE PODEM REDUZIR O APETITE DO NENÉM: 

Salsa e hortelã pimenta.

FITOTERÁPICOS QUE PODEM ALTERAR A LACTAÇÃO OU CAUSAR DESCONFORTOS NOS NENÉNS.

Alcoachofra e espinheira-santa: reduzem o leite.
Babosa e quebra-pedra: causam diarreia no neném.
Arnica: tóxica para o neném.
Losna: tóxica para o neném.
Erva de santa maria (mastruz): tóxica para o neném.
Cavalinha: causa deficiência de vitamina B1 no neném e na mãe pela presença da enzima  tiaminasa.
Confrei: hepatotóxicas para o neném





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sábado, 19 de março de 2016

B1 - Tiamina

Absorção: Delgado, Jejuno e pequena porção no íleo.

Meia vida: 9 a 18 dias.

1mg é degradado diariamente nos tecidos.

Dosagem

Avaliação laboratorial por 3 provas bioquímicas e funcionais:
1) Determinação da atividade da enzima transcetolase eritrocitária (a atv diminui as primeiras fases do déficit)
2) Excreção urinária de B1 antes e após a sobrecarga (vê a ingestão recente)
3) Dosagem sérica (quantificação de B1 livre e seus fosfoesteres no sangue total e nos eritrócitos)


RDA e fontes

0 a 6 meses * 0,2 mg
7-12 meses * 0,3 mg
1-3 anos 0,5 mg
4-8 anos 0,6 mg
9-13 anos 0,9 mg
14 aos 18 anos
H: 1,2 mg
M: 1,0 mg
Gestantes:1,4 mg
19-50 anos
H: 1,2 mg
M:1,1 mg
Gestante: 1,4 mg
51+ anos
H: 1,2 mg
M: 1,1 mg

Cereais são as principais fontes
Leveduras
Carne suína
Canrne bovina e de frango

Funções

1. Tem funções co-enzimáticas e não co-enzimáticas.
2. Ligada ao P forma a coenzima tiamina pirofosfato (TPP) necessária à descarboxilação oxidativa do piruvato para formar acetato ativo (acetil-CoA) – componente principal da via metabólica do ciclo de Krebs.
3. Essencial no metabolismo de CHO e LPDs.
4. Essencial na formação da piruvato desidrogenase, quando déficit há acidose láctica.
5. Função não coenzimática: papel específico na neurofisiologia, atuando na membrana das células nervosa, permitindo deslocamento para que íons sódio possam atravessar a membrana livremente


Sintomatologia do déficit

Beriberi: úmido (cardiovascular) e seco (nervoso).
Umido: Hipertrofia e dilatação em especial de VD, vasodilatação periféria, retenção de sódio e água (edema de mmii), taquicardíaca, dispneia, ICC.
Seco: Alterações do SNPeriférico: comprometimento sensitivo simétrico, motor e reflexo.
Encefalopatia de Wernicke e/ou Psicose de Korsakoff e até coma.
Deficiência subclínica: cansaço, cefaleia, diminuição da produtividade

Interações medicamentosas

Todo o complexo B altera a absorção das tetraciclinas.

Furosemida aumenta a excreção urinária de B1.

5-fluoracil: aumenta o metabolismo de B1.

Etanol diminui o processo de absorção ativa da B1.

Fibras diminuem a absorção

Enzima Tiaminase I – em pescados e crustáceos.
Tiaminase II – produzida por bactérias intestinais

Ambas termolábeis (inativadas com a cocção).

Polidroxifenóis (ácido cafeico, ácido clorogenio e taninos) – inativam a tiamina por oxirredução. Fontes:  chás preto/mate, couve de Bruxelas, repolho roxo. Mas a vitamina C previne a oxirredução.

domingo, 6 de março de 2016

Sucralose - Recomendação do Conselho Federal de Nutrição


Recomendação CFN nº 3/2016 – Sucralose

O Conselho Federal de Nutricionistas no uso de suas competências regimentais e atribuições conferidas pela Lei nº 6.583, de 20 de outubro de 1978 e pelo Decreto nº 84.444, de 30 de janeiro de 1980;

CONSIDERANDO os vários comentários negativos sobre a sucralose em redes sociais, mídias e em alguns eventos, entre eles, que o referido adoçante aumentaria a secreção de insulina, causaria alterações na tireoide, câncer;

CONSIDERANDO a dúvida se o consumo de sucralose deve ou não ser indicado pelo nutricionista a seus pacientes;

INFORMA que:

Apesar de informações circulantes de malefícios sobre a sucralose, não foram encontrados estudos científicos (desenvolvidos com humanos e em quantidade representativa) que suportem as afirmações de que o consumo do edulcorante aumentaria a secreção de insulina, causaria alterações na tireoide e câncer.

A sucralose foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) como um edulcorante de mesa em 1998, seguindo-se a aprovação como um adoçante de uso geral em 1999. Antes de aprovar o adoçante, o FDA revisou mais de 100 estudos de segurança realizados no edulcorante, incluindo estudos para avaliar o risco de câncer. Os resultados destes estudos não mostraram nenhuma evidência de que o adoçante cause câncer ou represente qualquer outra ameaça à saúde humana (1). Não existem evidências claras de que os adoçantes disponíveis comercialmente nos Estados Unidos estejam associados com o risco de câncer em seres humanos (2).

A Ingestão Diária Aceitável (ADI) é de 0-15 mg / kg de peso corporal – última avaliação em 1990, segundo o resumo das avaliações realizadas pelo Comitê Misto Food and Agriculture Organization of the United Nations/World Health Organization (FAO/WHO) de Peritos em Aditivos Alimentares. (3)

O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), órgão auxiliar do Ministério da Saúde no desenvolvimento e coordenação das ações integradas para a prevenção e o controle do câncer no Brasil, registrou em 01 de agosto de 2015 que “evidências obrigam o INCA a cumprir com sua responsabilidade de informar à população que o consumo de adoçantes artificiais está associado ao desenvolvimento de algumas doenças, inclusive do câncer”. No texto, a sucralose especificamente não foi mencionada como causadora de malefícios, e sim a sacarina sódica, o aspartame e edulcorantes em geral. (4)

Em busca de mais informações, em contato com a Unidade Técnica de Alimentação, Nutrição e Câncer do INCA, nos foi informado que ainda não há evidências que relacionem o consumo de sucralose com o desenvolvimento de câncer em seres humanos. No entanto, há motivos para o reconhecimento da hipótese de relação entre o uso de adoçantes não nutritivos e o risco de desenvolver a doença e por isso o INCA adotou a recomendação de evitar o consumo de qualquer tipo de adoçante artificial, inclusive a sucralose, para a população sem indicação clínica específica para o uso da substância.

A sucralose foi sugerida para avaliação do Grupo Consultivo da International Agency for Research on Cancer (IARC), com alta prioridade, para estimativa de carga global do Câncer, no decorrer dos anos de 2015 a 2019 (5).

O Conselho Federal de Nutricionistas recomenda ao nutricionista:

1. Com base no Código de Ética do Nutricionista – Resolução CFN nº 334/2004, alterada pela Resolução CFN nº 541/2014 (6) -, o nutricionista deve analisar com rigor técnico-científico qualquer tipo de prática ou pesquisa, adotando-a somente quando houver níveis consistentes de evidências científicas – sendo que informações repassadas em redes sociais, mídias e eventos sem a apresentação das referências literárias das informações não devem respaldar a prática profissional.

2. Manter constante leitura, pesquisa, estudo e consulta a órgãos que realizam pesquisas, como os mencionados, para atendimento aos pacientes ou outras condutas profissionais.

3. Indicar adoçante artificial apenas a pacientes com necessidade clínica específica para o uso da substância, respeitando-se os limites de Ingestão Diária Aceitável.

Destacamos que é de responsabilidade do nutricionista assumir os atos praticados no seu exercício profissional, cabendo aos Conselhos Federal e Regionais de Nutricionistas a apuração dos mesmos quando provocados.

Algumas sugestões de bases de dados:

1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home

2. American Society for Nutrition – http://www.nutrition.org/searchall/

3. Biblioteca Virtual em Saúde – http://www.bireme.br/

4. The Scientific Electronic Library Online – http://www.scielo.org/php/index.php

5. PubMed – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

6. Periódicos da Capes – http://www.periodicos.capes.gov.br/

7. Portal da Saúde – http://portalsaude.saude.gov.br/

8. World Health Organization – http://www.who.int/en/

9. Organização Pan-Americana da Saúde – http://www.paho.org/

10. Rede de Nutrição do Sistema Único de Saúde – RedeNutri – http://ecos-redenutri.bvs.br/
REFERÊNCIAS:

(1) NATIONAL CANCER INSTITUTE. Artificial sweeteners and cancer. Disponível em: . Acesso em: 26 out. 2015.

(2) NATIONAL CANCER INSTITUTE. Diet. Disponível em: . Acesso em: 26 out. 2015.

(3) IPCS-INCHEM. Resumo das avaliações realizadas pelo Comité Misto FAO / OMS de Peritos em Aditivos Alimentares: sucralose. Disponível em: Acesso em: 26 out. 2015.

(4) INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Recomendações do INCA são baseadas em evidências científicas. Disponível: < http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2015/recomendacoes_inca_sao_baseadas_em_evidencias_cientificas>. Acesso em: 26 out. 2015.

(5) INTERNACIONAL AGENCY FOR RESERACH ON CANCER – WORL HEALTH ORGANIZATION. IARC Interim Annual Report 2014. 2014. Disponível em: Acesso em: 27 out. 2015.

(6) CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN nº 334/2004, alterada pela Resolução CFN nº 541/2014. Dispõe sobre o Código de Ética do Nutricionista e dá outras providências. Disponível em: . Acesso em: 27 out. 2015.

A moda do Iodo (Lugol) por Dr. Minuzzi

Excelentes colocações do Dr. Minuzzi (endocrinologista  de Porto Alegre com 42 anos de experiência em endocrinologia) sobre a moda do Iodo. Semanalmente atendo no consultório particular e até no SUS, pacientes fazendo uso de alguma forma de Iodo. Seja Lugol, Iodo quelato. Isso na minha opinião é um erro e não encontra NENHUM tipo de respaldo científico. Ou seja, as maiores autoridades do mundo em endocrinologia, contraindicam o uso. Vale a pena ler o texto abaixo.



O Excesso de Iodo na População Brasileira No início do século XX a deficiência de Iodo foi reconhecida como um grave problema de saúde pública na maioria dos países da América Latina.

As consequências da deficiência de Iodo levam ao bócio endêmico, cretinismo, prejuízos intelectuais, retardo no crescimento, hipotireoidismo neonatal e ao aumento do aborto espontâneo e mortalidade infantil.

Em função disso, em 1953, legislou-se pela primeira vez para que houvesse a correção da deficiência crônica de Iodo no Brasil. O sal iodado seria distribuído só em áreas endêmicas de bócio, com dose fixa de 10mg de Iodo/Kg de sal, entretanto, isso só foi implementado em 1977.

Na década de 1982 à 1992 o INAN assumiu o Programa Nacional para a Deficiência Crônica de Iodo e forneceu iodeto de potássio a todos os produtores de sal, sem qualquer custo para os mesmos.

Em 1992 o INAN foi dissolvido. Em 1995 nova legislação foi feita determinando que todo sal para consumo humano deveria ser enriquecido com Iodo e a Anvisa ficou encarregada de supervisionar o teor de Iodo em amostras de sal.

Entre 1998 à 2003 o teor de Iodo no sal foi elevado para 40 à 100mg de Iodo/Kg de sal. No período de 1998 à 2003 a população brasileira foi exposta a excessivo aporte nutricional de Iodo advindo do sal. Isso foi confirmado pelo Thyromobil Project em 2001.

Abaixo alguns detalhes dessa pesquisa que encontrou amostras de sal vendidas no Brasil com até 10 vezes mais Iodo do que o recomendado. Alertada por órgãos Internacionais e pesquisadores brasileiros a Anvisa, em 2003, decide reduzir a concentração de Iodo no sal brasileiro para 20-60mg/kg de sal, mas o descontrole segue.

O mapa acima mostra a nossa realidade atual. Esse trabalho foi publicado em 2013. A cor preta representa excessivo consumo de Iodo ( UIC>300mcg/L) por parte da população brasileira.
Nossa população têm que estar atenta .

Frequentemente chegam até mim pacientes tomando as mais diferentes formas de Iodo. ALERTA MÁXIMO . O Iodo em excesso acarreta uma série de doenças!



Estudo feito em 2001, Thyromobil Project, em 13 países da América do Sul em crianças, cuja idade variava entre 6 à 12 anos, demonstrou que, no Brasil, a grande maioria apresentava excesso de iodo.

Aleatoriamente, os pesquisadores coletaram 1324 amostras de sal vendidas no Brasil, em supermercados e lojas de alimentos. Na grande maioria dessas amostras o que se detectou foram níveis de Iodo muito acima do recomendado. Algumas amostras continham até 10 vezes mais Iodo do que o recomendado.

As 1013 crianças brasileiras estudadas, nas mais diferentes cidades de nosso país, todas apresentavam concentração de Iodo na urina muito acima do recomendado. A pesquisa mostrou que, todas as 1013 crianças estavam com excesso de Iodo, sem nenhuma exceção.

A concentração normal de Iodo na urina deve ser de 100 à 199μg/L . Em algumas crianças brasileiras o que se encontrou foi até 3000 μg/L.

O excesso nutricional de Iodo fez com que aumentasse a incidência de Tireoidite de Hashimoto, hipotireoidismo e hipertireoidismo em nosso país. Sabemos que quando há excesso de Iodo em nosso corpo a tendência é o desequilíbrio da glândula tireóide.

Após a exposição de elevados níveis de Iodo a síntese dos hormônios tireoideanos tende a ser inibida via um efeito agudo denominado Wolff-Chaikoff. Um outro fenômeno que pode ocorrer é denominado de Jod-Basedow, ou hipertireoidismo induzido pelo Iodo.

É frequente também o aparecimento de Tireoidite de Hashimotto em indivíduos que consomem Iodo em excesso.

Caso você queira saber como estão seus níveis de Iodo, existe um exame bem simples que reflete a sua realidade, é a concentração de Iodo na urina de 24 horas. Solicitei inúmeras vezes exame e, até hoje, não encontrei nenhum paciente com déficit de Iodo.

Caso você tenha algum distúrbio de tireóide procure um especialista e trate adequadamente. Como endocrinologista, com 42 anos de prática médica e tendo atendido mais de 33 000 pacientes, afirmo que: quando não há deficiência de IODO comprovada laboratorialmente, tratar doenças tireoideanas com Iodo é como apagar o fogo com gasolina.

sexta-feira, 12 de fevereiro de 2016

Novo consultório

Caros seguidores, leitores e pacientes. Após 5 anos atendendo no Instituto de Medicina de Goiás (IMEG) e na Clínica de Ecologia Médica (em Brasília), em Fevereiro de 2016 inicie uma nova etapa da minha vida profissional. Estou trabalhando apenas em Goiânia e em um novo endereço, com isso tenho novidades.

clínica Medicare é um centro integrado de saúde que existe há 30 anos em Goiânia. Foi fundada pelo Homeopata Hélio Gonçalves (que atua com homeopatia unicista). Conta com equipe de médicos, psicólogas, nutricionista e profissional da educação física. Situa-se no Setor Sul, em uma viela calma e um ambiente bucólico.




Agora conto com um profissional da educação física na minha equipe, que também é nutricionista esportivo, o Dr. Vinicius de Queiroz. Criamos um serviço completo (inexistente até o momento em Goiás) de avaliação física no qual realizamos em conjunto alguns exames:

Avaliação por bioimpedância: avaliação com aparelho de bioimpedanciometria que objetiva estratificar a massa magra, massa gorda, água corporal total do paciente.
Cineantropometria: avaliação feita com auxílio de uma balança, estadiômetro, adipômetro e trena antropométrica, com objetivo de detectar onde está a gordura do paciente, estratificar a massa magra.
Teste do Banco de Wells: avaliação do grau de flexibilidade do paciente, no qual utilizamos um aparelho que quantifica a flexibilidade.
Teste de Handgrip: avaliação da força muscular do paciente com auxílio de um aparelho (dinamômetro) que quantifica a força do paciente.

Com essa avaliação minuciosa podemos quantificar de forma mais fidedigna processos de emagrecimento, ganho de massa magra, fortalecimento muscular e de melhora da flexibilidade.

A avaliação está sendo feita nas sextas, no período matutino, com duração de aproximadamente 1 hora e faz-se necessário seguir uma série de recomendações (preparo).

1. Traje a ser utilizado durante a avaliação física deve incluir: Homens: Sunga ou short leve (acima do joelho);  Mulheres: Top ou parte de cima do biquini e short de academia.
2. Suspender o uso de medicamentos diuréticos de 24 horas a 7 dias antes do teste.
3. Estar em jejum de pelo menos 4 horas.
4. Estar em abstinência alcoólica por 48 horas.
5. Evitar o consumo de cafeína ou qualquer termogênico (chá-verde, chá-mate, coca-cola, guaraná em pó, chocolate) 24 horas antes do teste.
6. Estar fora do período pré menstrual e menstrual (5 dias após).
7. Não ter praticado atividade física nas últimas 24 horas.
8. Ter bebido pelo menos 2 litros de água nas últimas 24 horas.
9. Urinar pelo menos 30 minutos antes da medida.
10. Permanecer pelo menos 5 minutos de repouso absoluto em posição deitada antes de efetuar a medida
11. Retirar objetos de metálicos (brincos, anéis, colares, pulseiras, piercings, moedas...)
12. Mulheres devem, preferencialmente, estar sem esmaltes nas unhas, possibilitando melhor análise clínica. A utilização de cremes e loções corporais também devem ser evitados, já que podem atrapalhar a aferição de dobras cutâneas.


Ao final da avaliação emitimos um laudo em conjunto e o Dr. Vincíus Queiroz explica qual o melhor tipo de treinamento para o respectivo caso.

Contamos ainda com uma parceria para realização de Teste de metabolismo de repouso (calorimetria indireta) e Ergoespirometria. Realizados pela Dra. Thais Castro (médica do esporte).

Os pacientes que tiverem  interesse em agendar uma consulta, deverão ligar na clínica, (62) 3941-2998 e verificar a disponibilidade de horário com a secretária Patrícia.

A clínica Medicare, situa-se na rua 115-H, nº 31, St. Sul, Goiânia-GO. Fones (62): 4018-1155; 3941-2998;  98625-2998 (whatsApp)

sexta-feira, 1 de janeiro de 2016

Tireóide e alimentação

Alimentar-se de forma equilibrada é importante para a manutenção de peso ideal e da saúde plena. O mesmo se aplica para as pessoas com algum distúrbio na tireoide, seja ele hipotireoidismo ou hipertireoidismo. De acordo com a Dra. Laura Ward, presidente do Departamento de Tireoide da SBEM (Gestão 2011-2012), embora certos alimentos, quando ingeridos em excesso e por longos períodos, possam interferir com o metabolismo da tireoide, sua proibição não é usual para quem tem problemas com a glândula. “Apenas em situações especiais, como antes da realização de alguns exames ou tratamentos específicos, é que uma dieta direcionada é orientada. No geral, o ideal é que se mantenha uma alimentação saudável e balanceada em todos os nutrientes”, afirma.

Segundo a especialista, quem tem problemas na glândula deve ficar atento a excessos de determinados tipos de alimentos. “O ideal é que o paciente não coma sal em grande quantidade, já que o sal é iodado e o excesso de iodo pode piorar um distúrbio de tireoide latente (não manifestado clinicamente ainda) ou já em tratamento. Isso desregula totalmente o metabolismo do indivíduo”, alerta.

A endocrinologista chama atenção ainda para os alimentos que podem causar bócio, os chamados bociogênicos, ou que contenham isoflavonas em grande quantidade. “Alimentos como repolho, nabo, soja e couve podem ser consumidos uma ou duas vezes por semana, mas não todos os dias”, alerta Dra. Laura.

Atenção para a Soja

De acordo com Dra. Tânia Bachega, presidente da Comissão Nacional dos Desreguladores Endócrinos da SBEM, a partir da aprovação da rotulagem de alimentos com soja como protetores para doença coronariana pelo Food and Drug Administration (FDA), em 1999, o consumo destes produtos vem aumentando a cada dia. “Com o aumento no consumo de soja, cresceram as preocupações se este alimento poderia afetar o equilíbrio da função tireoidiana. Estudos in vitro demonstraram que os fitoestrógenos presentes na soja, além de diminuírem a ação periférica dos hormônios tireoidianos, também afetam a sua síntese por inibição da tireoperoxidase, uma enzima chave na síntese dos hormônios tireoidianos. Eles induzem ainda a proliferação dos tireócitos, predispondo ao hipotireoidismo e bócio”, explica. “É muito discutida a hipótese de que a ingestão da soja por indivíduos predispostos ao desenvolvimento de doença tireoidiana poderia desencadear ou acelerar a evolução para franco hipotireoidismo”, alerta.

Segundo dados de uma pesquisa, comentados pela especialista, em uma análise de mulheres com hipotireoidismo subclínico, observou-se que o consumo diário de 16 mg/dia de isoflavona, equivalente ao ingerido pelos vegetarianos, aumentou em três vezes o risco para o desenvolvimento de hipotireoidismo franco. “Este hipotireoidismo não foi reversível com a suspensão da ingestão de soja, sugerindo que as isoflavonas também possam atuar através da modulação do processo autoimune”, explica. “Outro aspecto importante que merece ser enfatizado é que os fitoestrógenos podem diminuir a absorção tanto do hormônio tireoidiano como do iodo, havendo a necessidade de um fino ajuste da dose da terapia com levotiroxina, especialmente nos portadores hipotireoidismo congênito”, reitera.

Em relação ao consumo ideal de soja, Dra. Tânia explica que não é possível determinar qual seria a dose isenta de efeitos nocivos: “Baseando-se no mecanismo de ação dos desreguladores endócrinos, doses pequenas podem alterar o funcionamento da tireoide, especialmente nos indivíduos de maior suscetibilidade: fetos, lactentes e adolescentes”, explica. Os fitoestrógenos podem também ser encontrados em outros alimentos como cevada, centeio, ervilha e algas.

Fonte: http://www.endocrino.org.br/alimentacao-e-tireoide/

Minhas considerações sobre o tema  (Dr. Frederico Lobo):
  1. Tem aumentado o número de pacientes portadores de hipotireoidismo que relatam ser portadores de Sensibilidade não-celíaca ao glúten. Não há respaldo científico (estudos conclusivos) para a retirada do glúten nesses pacientes e novos estudos devem ser feitos. Na prática o que tenho visto é que alguns desses pacientes (assim como os portadores de outras doença autoimunes) relatam melhora dos sintomas de hipotireoidismo após a retirada do glúten da dieta. Mas isso não é regra. Outra observação que tenho feito: 1) os níveis de Anti-TPO e Anti-tireoglobulina caem após a retirada de glúten em uma parcela de pacientes. 2) os níveis de TSH caem após a retirada do glúten e sobem após a reintrodução. Como salientei, NÃO há nenhum respaldo científico. É puramente observação empírica, já que os pacientes por conta própria cortam o glúten e só depois relatam. É algo a ser estudado.
  2. Chá verde, linhaça, , mandioca, batata doce, inhame, cará, nabo, rabanete e crucíferas (repolho, brócolis, couve de bruxelas, couve, couve-flor, mostarda escura) e babaçu são alimentos que teoricamente podem alterar a cinética do Iodo na tireóide. Não há estudos conclusivos respaldando a retirada deles nos portadores de hipotireoidismo. O consumo de duas vezes por semana pode ser uma alternativa. O cozimento parece reduzir esse efeito negativo, principalmente na mandioca, batata-doce, inhame. Não utilizar esses alimentos no café da manhã, pois fica próximo ao horário de tomata da levotiroxina. 
  3. Excesso de Iodo também podem ser deletério, portanto nada de suplementar Lugol. Quando se dá Lugol (solução composta por Iodeto e Iodo metalóide) os níveis de TSH se elevam e o endocrinologista perde o parâmetro do TSH. Além disso nos pacientes que não possuem processo autoimune (Hashimoto) pode ocorrer uma deflagração do processo. Já vi inúmeras vezes pacientes sem anticorpo elevado e que após utilização por conta própria de Lugol, tiveram os níveis aumentados.
  4. deficiência de Iodo pode levar ao hipotireoidismo e ao bócio endêmico. Existe uma política de saúde pública no Brasil, na qual há uma iodação do nosso sal de cozinha. Nas regiões próxima à faixa litorânea os alimentos possuem um maior teor de iodo. Quanto mais se adentra ao país, menor fica sendo o teor de iodo nos alimentos e mais baixa a ingestão das principais fontes. O iodo (pode ser encontrado na alimentação: algas marinhas, ovo, salmão, sardinha, truta, atum, linguado, pescada, bacalhau, cavala e arenque). A recomendação usual de iodo é de 100 a 150 microgramas ao dia (o que corresponde a 150g de pescada ou 150 g de salmão) para adultos. Esta concentração é adequada para manter a função normal da tireóide.
  5. Selênio é um nutriente fundamental para a saúde tireoideana. Ele auxilia na conversão periférica do hormônio T4 (inativo) em hormônio ativo, o T3. As enzimas que fazem a conversão são chamadas de deiodinase (elas removem os átomos de iodo do T4 durante a conversão) são dependentes do selênio. Como o T3 é a forma ativa do hormônio da tireoide, e níveis baixos de T3 podem causar sintomas de hipotireoidismo, faz-se necessário otimizar a conversão.  A principal fonte de selênio no nosso meio é a castanha do Pará (ou do Brasil como alguns denominam). Entretanto faz-se necessário dosas os níveis sanguíneos de selênio, já que o excesso pode ser deletério para a tireóide e inibir a captação de iodeto. Outros nutrientes que podem influenciar nas Deiodinase são: ferro, zinco, cobre, vitamina D e vitamina A
  6. Há estudo com ratos obesos mostrando que a suplementação de Zinco pode ser deletéria nesses casos (nos ratos obesos, mas não nos magros), pois diminuiria a atividade da Deiodinase-5. Assim como há estudos em humanos mostrando que a deficiência de zinco pode diminuir a atividade de Deiodinase-5. Na dúvida: coma carne e frutos do mar. 
  7. Dietas restritivas diminuem a conversão de T4 para T3. Portanto: alimente-se, nada de fazer ficar horas sem se alimentar. 
  8. Intoxicação por metais tóxicos, em especial Mercúrio, Chumbo e Níquel podem alterar a tireóide. O mercúrio faz um bloqueio na conversão do T4 para T3. Caso o médico julgue necessário, deve solicitar um mineralograma capilar. Alguns agrotóxicos levam na composição metais tóxicos, portanto estamos sujeitos à exposição. Além disso alguns agrotóxicos também promovem uma disrupção endócrina, com alterações dos eixos hormonais, dentre eles o tireoideano. 

segunda-feira, 28 de dezembro de 2015

Médico pode prescrever dietas? Sim, segundo mais um parecer do Conselho Regional de Medicina

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?


FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.

A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

  • Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
  • Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
  • Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
  • Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
  • Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.


São atribuições do nutricionista:

  • Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
  • Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
  • Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
  • Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
  • Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.


CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.


Recife, 05 de maio de 2015.


Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

domingo, 13 de dezembro de 2015

Sal Rosa do Himalaya - Mitos e verdades by Desconstruindo mitos em saúde


Frequentemente vemos pacientes contando que estão utilizando o sal do Himalaya. Qual a minha opinião? Uma perda de dinheiro. Pagar 100 vezes em 300g de sal, sendo que não existe nenhum tipo de vantagem ? Vá comprar comida de verdade que você ganha mais saúde.

Mas porque pensamos assim? É achismo, implicância com as pedrinhas rosa ou temos alguma base científica para afirmar isso ?

Desde 2008 estamos buscando artigos sobre o tema. Passaram-se SETE anos e até agora, não encontramos NENHUM artigo na Pubmed mostrando vantagens em se consumir o tal sal do Himalaya.

Compramos o bendito, fizemos uso e não vimos diferença alguma.

Mas será que esses sais diferentes são mais saudáveis ? No mercado temos o sal marinho, sal de cozinha refinado e iodado, sal kosher, sal aromatizado, fleur de sel (flor do sal ou sal cinza), Hiwa Kai, sal negro, Hawaiian Sea Salt, Kala Namak, “sal orgânico” e o famoso sal rosa do Himalaya. Todos são o mesmo produto: cloreto de sódio. Apenas as quantidades ínfimas (traços) de minerais variam de um para outro.

Primeira ilusão de quem consome esse sal. Não há minas de sal no Himalaya. Como diz a culinarista Pat Feldman "é sal demais para "Himalaya de menos". As maiores minas de "sal do Himalaya" ficam no Paquistão, a quase 500 km do Himalaya. 
O sal de mesa (o tão mal falado sal refinado) é enriquecido com iodo e é uma forma altamente eficaz para prevenir a deficiência de iodo. A política de saúde pública (iodação do sal) acaba prevenindo o bócio por déficit de Iodo, tão comum em décadas passadas, no interior do Brasil.

Uma dúvida, o sal rosa do Himalaya é tão puro que não recebe iodação, sendo comercializado sem iodo ? Mas se isso é uma política de saúde pública e a falta de iodação pode gerar repercussões metabólicas, o consumo do mesmo estaria ligado a um maior risco de deficiência de iodo? Há alguns produtos com o nome Sal do Himalaya que é iodado, mas os importados não.

A maior desculpa apresentada para se propagar os benefícios com o uso do sal do Himalaya é que ele contém 84 minerais traços e esses promovem saúde e bem-estar. Existe um site interessantíssimo que sigo: https://www.sciencebasedmedicine.org que visa desvendar alguns mitos. Recentemente postaram sobre o sal do Himalaya e provaram que não há UM único estudo comparando o sal do Himalaya com os demais.

Mas suponhamos que esses 84 minerais presentes realmente estejam na composição. Isso justificaria a sua utilização ? Não. São traços, ou seja, quantidades tão ínfimas que você adquire consumindo 200ml de água natural.

Não há nenhuma evidência publicada em revistas ou jornais ligados a área, mostrando que a substituição de sal branco por sal do Himalaya traga benefícios para a saúde. Na lista de minerais citados, você notará que uma série deles são radioativos, como Rádio, Urânio e Polônio. Também compõem a lista, minerais tóxicos, como o Tálio. Seria arriscado então consumir Sal do Himalaya ? Não, já que são traços.

Uma pergunta inversa aos defensores do seu uso: então se os vestígios de 84 minerais presentes são benéficos, porque não acreditar que os vestígios de minerais radioativos e tóxicos possam ser prejudiciais?

O site fluoridedetective.com alerta que a análise do sal extraído da maior mina de "sal do Himalaya" do mundo, no Paquistão, demonstrou concentração gigantesca de flúor, de 231 ppm (231mg de fluor por quilo de sal). http://www.poisonfluoride.com/pfpc/html/analysis.html E isso é arriscado, ou seja, ja temos evidências de que o seu uso tenho potencial efeito tóxico.

Resumindo: a alegação de que sal rosa do Himalaya contém 84 minerais pode ATÉ ser verdade, mas a alegação de que “promove a saúde e bem-estar” é falsa até que se prove o contrário, com estudos clínicos.

Enquanto esperamos por evidências, continuaremos utilizando o sal marinho iodado. Pelo menos sabemos que eles não contém urânio.

Caso nos perguntem qual sal ideal? O sal refinado é puramente Cloreto de Sódio com iodo, sem traços de outros minerais. O sal marinho por não ser refinado, mantém alguns traços de minerais. A questão é: traços de minerais terão impacto na nossa saúde ? Não, pois a quantidade que utilizamos é ínfima.

O que devemos adotar é uma dieta saudável, com mais alimentos in natura e menos alimentos processados. Dar preferência a vegetais (folhagens, legumes, leguminosas, cereais integrais) orgânicos, beber basta água filtrada, praticar atividade física regularmente, ter contato com a natureza, dormir bem, manter os pensamentos em ordem e cultivar bons sentimentos. Isso é infinitamente superior que qualquer traço de minerais.

Assinam o post acima os seguintes perfis no instagram:

Dr. Frederico Lobo (Clínico geral de Goiânia – GO) @drfredericolobo,

Dra. Tatiana Abrão (endocrinologista e nutróloga de Sorocaba – SP) @tatianaabrao,

Dr. Daniella Costa (nutróloga de Uberlândia – MG) @dradaniellacosta,

Dr. Reinaldo Nunes (endocrinologista e nutrólogo de Campos – RJ) @dr.reinaldonunes,

Dr. Mateus Severo (endocrinologista de São Maria – RS) @drmateusendocrino,

Dr. Ricardo Martins Borges (Nutrólogo de Ribeirão Preto – SP) @clinicaricardoborges,

Dr. Pedro Paulo Prudente (Médico do esporte de Gramado – RS) @drpedropauloprudente,

Dra. Patricia Salles (endocrinologista de São Paulo – SP), @endoclinicdoctors,

Dra. Camila Bandeira (endocrinologista de Manaus – AM) @endoclinicdoctors,

Dr. Walter Nobrega (Clínico Geral do Rio de Janeiro – RJ) @drwalternobrega.

Conheça o nosso projeto: www.desconstruindomitosemsaude.wordpress.com

sábado, 14 de novembro de 2015

Diferença entre nutrólogo e nutricionista

Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório que trabalho no SUS.

Antes de tudo, quero deixar claro que AINDA não sou nutrólogo. Fiz pós-graduação de Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), porém apenas após ser aprovado na prova de título é que poderei me intitular nutrólogo. Médico que não fez residência na área ou não tem o título de especialista, jamais pode se intitular especialista naquilo, pois configura infração ética, perante o Conselho Federal de Medicina (CFM)

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata  à alimentação, possui enfoque diferente.

O médico leva 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista leva 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.
Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista especialista em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, o nutricionista é o profissional mais habilitado para a prescrição dietética e orientações nutricionais. Enquanto o médico é mais habilitado para orientar sobre doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:

  1. Nutrologia pediátrica e 
  2. Nutrologia Parenteral e enteral. 
Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:
1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)
2) Alimentação Escolar
3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.
Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:
  1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
  2. Plano dietético;
  3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
  4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista ou certificado de pós-graduação lato sensu. A prescrição de plantas medicinais e drogas vegetais pode ser realizada por nutricionista sem especialização.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
  1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
  2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
  3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
  4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
  5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
  6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:
  1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
  2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
  3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
  4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :
  • Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
  • Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
  • Echinacea purpurea (equinácea)
  • Ginkgo biloba (ginkgo)
  • Hypericum perforatum (hipérico)
  • Piper methysticum (kava-kava)
  • Serenoa repens (saw palmeto)
  • Tanacetum parthenium (tanaceto)
  • Valeriana officinalis (valeriana)
Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina, o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutriçãoconforme a lei que regulamenta a profissão.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal, já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência.

Não nego que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas. Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo. Mais habilitado e com abordagem mais completa, visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuis, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:
a) Diagnóstico confirmado de diabetes
b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;
d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. Como a nutrologia (diferente da ortomolecular) é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:
  1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
  2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;
O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva). Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.  Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto a dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais patologias tratadas na nutrologia clínica são:
  1. Obesidade infanto-juvenil e Obesidade do adulto;
  2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
  3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
  4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos);
  5. Sarcopenia, Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
  6. Transtornos alimentares: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Vigorexia, Ortorexia, Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), Síndrome do Comer Noturno;
  7. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
  8. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
  9. Síndrome metabólica;
  10. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
  11. Alergias alimentares;
  12. Intolerâncias à lactose;
  13. Erros inatos do metabolismo;
  14. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A, por metais tóxicos);
  15. Intoxicação crônica por metais tóxicos: Alumínio, Chumbo, Mercúrio, Arsênico, Cádmio;
  16. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
  17. Criança com baixo peso;
  18. Constipação intestinal e Diarréia crônica;
  19. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos;
  20. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
  21. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
  22. Síndrome do intestino irritável;
  23. Fadiga crônica;
  24. Orientações nutrológicas para nefropatas, hepatopatas, pneumopatas, cardiopatas;
Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Posteriormente procurar um nutricionista com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo.

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:
Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.
História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não. Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável. A questão do sono é de crucial importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física. E se esse paciente não responde bem apenas à dieta combinada com atividade física? E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.

Vejam que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem.

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.


Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13.192)

sexta-feira, 13 de novembro de 2015

A volta da perigosa dieta do HCG

O método prevê a aplicação de injeções diárias de hCG (doses entre 125 UI e 500 UI), associado a um regime de 500 a 600 calorias, com restrição de carboidratos, frutas doces, gorduras, alimentos processados e exercícios, durante 40 dias.

A proximidade do verão inaugura uma corrida contra o tempo e contra a balança. O desejo? Que os quilos extras acumulados ao longo do ano inteiro sumam rapidamente e de forma indolor para a chegada da temporada dos corpos à mostra. O cenário é perfeito para que as fórmulas milagrosas ganhem espaço. É o caso da dieta hCG. Com a promessa de emagrecer até 15 quilos em um mês, sem causar fome ou falta de energia, o perigoso método está em alta entre as brasileiras. "Muitas pacientes chegam aos consultórios perguntando sobre a dieta. Isso é preocupante porque não há evidências que confirmem a eficácia para a perda de peso. Por outro lado, temos muitas provas sobre os riscos à saúde", diz Alexandre Hohl, presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

O hCG -- ou gonadotrofina coriônica humana -- é um hormônio produzido naturalmente durante a gravidez. Na gestação, o composto serve para criar um ambiente favorável para o desenvolvimento fetal. Mulheres que não estão grávidas e homens, contudo, possuem taxas quase indetectáveis no corpo. Para emagrecer, as pessoas se submetem à aplicação de injeções diárias do hCG e seguem uma alimentação extremamente restritiva. O cardápio não permite o consumo de carboidratos, frutas, doces, gorduras e alimentos processados. Por 40 dias, a ingestão diária não deve passar de 600 calorias e os exercícios também são proibidos.

A indicação do hcG para a perda de peso é antiga. Na década de 50, o médico britânico Albert Simeons observou que havia uma associação entre a administração do hCG em pacientes obesos e a eliminação dos quilos extras. As evidências apontadas por Simeons, porém, foram consideradas fracas pela comunidade científica. Desde então, vários levantamentos foram realizados com o objetivo de comprovar a eficácia do tratamento. O problema é que nenhum estudo realizado até agora conseguiu provar que o hormônio é capaz de intensificar a perda de peso, distribuir melhor a gordura ou reduzir o apetite.

"Funciona como um efeito placebo. A aplicação do hCG e seu suposto efeito na perda de peso é vendido apenas como uma ilusão, com o intuito de criar um estímulo - perigoso - para essas pessoas que estão em uma dieta tão restritiva. O emagrecimento em si acontece pela restrição calórica. É obvio que alguém ingerindo apenas 500 calorias durante 30 ou 40 dias irá emagrecer", explica Hohl.
Por ser um tratamento off-label (não indicado em bula), a utilização do hormônio para o emagrecimento não é aprovada pela Anvisa e também não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. Por isso, faltam dados de quantas pessoas são adeptas ao regime. Atualmente, o uso do hCG como medicamento é aprovado apenas no tratamento de pessoas com infertilidade ou de meninos com criptotidismo (ausência do testículo na bolsa escrotal). "A aplicação do hCG em mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade serve para promover a maturação dos óvulos. Neste caso, sua ação é semelhante ao LH (hormônio luteinizante) e promove a ovulação. Nos homens, ele é utilizado em casos de atividade testicular ruim para estimular espermatogênese (formação de espermatozoides)", explica o médico Edson Borges, diretor clínico do Centro de Fertilização Assistida Fertility.

Além disso, a restrição calórica pode provocar anemia, perda de massa muscular e até mesmo desnutrição. De acordo com o endocrinologista, esses problemas podem aparecer em qualquer dieta restritiva quando não há acompanhamento de um médico ou falta de suplementação de vitaminas e sais minerais.

Por isso, quem quer emagrecer e manter o peso de uma forma saudável não deve acreditar em soluções rápidas e milagrosas. "As pessoas buscam fórmulas mágicas e frequentemente surgem dietas da moda com essa proposta, mas isso não existe. O caminho continua o mesmo: descobrir o que existe de errado com a pessoa e corrigir, por meio de reeducação alimentar e atividade física adequada", completou Hohl.


Fonte: http://veja.abril.com.br/noticia/saude/a-volta-da-perigosa-dieta-do-hormonio-da-gravidez

quinta-feira, 5 de novembro de 2015

Escolha seu médico


Escolha seu médico... .

Dr. Hipócrita - não fez Endocrinologia, prescreve hormônio porque assistiu aulas de um médico que também não é Endocrinologista, mas se especializou em vender panaceias, deixando de cuidar de corações para cuidar de bolsos (especialmente o seu). Como não era bom na sua área e estava pouco se lixando para o juramento de Hipócrates (ou talvez o tenha confundido com o do Hipócrita), viu que prescrever hormônios com finalidades cosméticas é uma forma fácil e rápida de ganhar din din. Afinal, se já tem um monte de gente afim de tomar bomba, nada mais agradável do que fazer isso sob supervisão médica e com um nome bonitinho. Seus pacientes compram hormônios nas farmácias de manipulação parceiras, pois nas outras ficariam registradas as prescrições de doses cavalares de hormônios, o que geraria suspeita nos órgãos fiscalizadores. Ruim para o paciente, pois uma terapia de R$100 reais, acaba saindo por R$10.000. Bom para o médico, que ganha comissão em cima da venda e aproveita para enfiar uns manipuladinhos no receituário e aumentar sua arrecadação. Não cita evidências científicas para suas práticas, ou o faz de maneira torta e tendenciosa. Como sabe de sua incompetência e fragilidade técnica, vai usar imagens fortes e apelar para emoção, como se isso valesse de alguma coisa para comprovar a segurança do tratamento. .

Dr. Hipócrates – estuda e trabalha muito. Cuida tanto dos outros que às vezes não consegue cuidar de si mesmo. Além disso, a barriguinha avantajada pode ser devido à algo que fuja ao seu controle (genética, distúrbios hormonais, estresse, fatores psicológicos...), ou mesmo ele pode não se importar em ter um tanquinho, já que ser “sarado” não necessariamente é ser saudável. Por cumprir preceitos éticos e orientações do Conselho Federal de Medicina, não passa hormônio com finalidades cosméticas e nem faz propaganda nas redes sociais. Se considera bem sucedido, pois para ele ter sucesso é ser honesto e usar seu diploma e conhecimentos para melhorar a saúde das pessoas, e não posar de bonitão ao lado de celebridades. .

Fonte: Postagem do @drpaulogentil no Instagram
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