quinta-feira, 28 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos) - Razão cintura-altura e o risco de doença diabética ocular grave em diabetes tipo 1: um estudo de coorte de 15 anos

Contexto

A prevalência da obesidade aumentou no diabetes tipo 1 (T1D). No entanto, a relação entre a composição corporal e doença diabética ocular grave (SDED) é desconhecida.

 Objetivo

Investigar as associações entre a composição corporal e SDED em adultos com DM1.

 Métodos

De 5401 adultos com DM1 no Finnish Diabetic Nephropathy Study, avaliamos 3.468, e 437 foram submetidos à absortometria de raios-X de dupla energia para análise da composição corporal. 

O desfecho composto foi SDED, definido como retinopatia proliferativa, tratamento com laser, tratamento com fator de crescimento endotelial antivascular, maculopatia diabética, hemorragia vítrea e vitrectomia. A análise de regressão logística avaliou as associações entre a composição corporal e SDED. A análise de regressão multivariada de Cox avaliou as associações entre as medidas antropométricas e SDED. A análise de subgrupo foi realizada por estágios de albuminúria. A classificação de relevância de cada variável foi baseada na estatística z.

Resultados

Durante um acompanhamento médio de 14,5 (intervalo interquartil 7,8-17,5) anos, ocorreram 886 eventos SDED.  

A proporção de gordura visceral / andróide foi associada com SDED [odds ratio (OR) 1,40, z = 3,13], bem como as porcentagens de gordura visceral (OR 1,80, z = 2,45) e andróide (OR 1,28, z = 2,08), mas não o percentual de gordura corporal total.  

A relação cintura-altura (WHtR) mostrou a associação mais forte com o risco SDED [razão de risco (HR) = 1,28, z = 3,73], seguido pela cintura (HR 1,01, z = 3,03), índice de massa corporal (HR 1,03, z  = 2,33), e relação cintura-quadril (HR 1,15, z = 2,22).

Os resultados foram semelhantes em normo e microalbuminúria, mas não significativos na macroalbuminúria.  

Um WHtR ≥ 0,5 aumentou o risco de SDED em 28% nos estágios de normo e microalbuminúria.

Conclusões
 
WHtR, uma característica marcante da obesidade central, está associada à SDED em indivíduos com DM1.

INTRODUÇÃO

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum do diabetes, que pode progredir para estágios graves e até cegueira.

É a quinta causa mais comum de cegueira e deficiência visual em todo o mundo.

De 1990 a 2015, a prevalência global bruta de cada causa de cegueira e deficiência visual diminuiu, exceto para RD, que aumentou.

Além disso, dado que a incidência de diabetes tipo 1 (DM1) aumenta em 4,2% ao ano entre adultos jovens, é possível que no futuro haja um número ainda maior de indivíduos que terão que lidar com DM1.

O conhecimento dos fatores de risco modificáveis, o diagnóstico precoce e o tratamento são cruciais para evitar a progressão e o peso da RD.

Embora existam fatores de risco bem conhecidos para doença diabética ocular grave (SDED) em indivíduos com DM1, ainda não se sabe se a obesidade central está relacionada à SDED nesses indivíduos.

Alguns estudos transversais foram conduzidos em indivíduos com DM1 para avaliar a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a RD, mas os resultados são controversos.

Além disso, o IMC pode não refletir a obesidade central, que tem sido considerada um fator de risco para RD em indivíduos com diabetes tipo 2.

Considerando que a prevalência de obesidade tem aumentado junto com a DM1 nas últimas décadas, é importante entender se a distribuição de gordura, principalmente visceral, é um fator de risco para SDED nesta população.

Assim, este estudo teve como objetivo explorar as associações entre a composição corporal e SDED em adultos com DM1.

• Discussão

Neste estudo, mostramos que uma medida simples como a RCEst está associada a um risco aumentado de SDED em adultos com DM1, colocando-a entre os 6 fatores de risco mais importantes para SDED nesta população.

Além disso, descobrimos que a distribuição central da gordura corporal está associada à presença de SDED.

Não temos conhecimento de nenhum outro estudo em uma grande coorte de indivíduos com DM1 que tenha avaliado tais relações, especialmente estratificadas por diferentes estágios de albuminúria.

A obesidade está causalmente relacionada à ND em indivíduos com DM1, enquanto sua relação com SDED ainda não está clara.

Embora estudos incluindo indivíduos com diabetes tipo 2 tenham mostrado que um maior IMC foi associado à RD, uma meta-análise e revisão sistemática revelaram que estar com sobrepeso ou obesidade não conferiu um risco aumentado de RD.

Possivelmente, essas discrepâncias quanto à relação entre o IMC e a RD em indivíduos com diabetes tipo 2 se devem ao fato do IMC não refletir necessariamente a distribuição da gordura corporal, especialmente a gordura central, que tem sido associada à RD em pessoas com diabetes tipo 2.

Em relação aos estudos em indivíduos com DM1, os dados são ainda mais escassos e os resultados também controversos.

Semelhante aos nossos achados, um estudo transversal belga, incluindo 592 participantes com DM1, e o estudo DCCT / EDIC mostraram que indivíduos com RD apresentavam IMC mais elevado.

Um estudo transversal australiano, incluindo 501 adultos com DM1, encontrou associação entre IMC> 30kg / m2 e RD.

Porém, no estudo DCCT / EDIC, os autores não encontraram associação entre o IMC e a progressão da RD. 

No entanto, temos que levar em consideração que estamos olhando para diferentes endpoints.

O estudo DCCT / EDIC avaliou a progressão da DR, enquanto o estudo FinnDiane não analisou cada estágio progressivo da DR, mas sim o risco de desenvolver um estágio grave de doença diabética dos olhos.

As discrepâncias também podem ser explicadas pelo fato de que a coorte DCCT / EDIC é melhor caracterizada clinicamente, incluindo um número maior de indivíduos com classificação ETDRS do que a coorte FinnDiane.  

Outro possível motivo pode estar relacionado à relação entre composição corporal e SDED, que não foi explorada no estudo DCCT / EDIC.  

Visto que mostramos que o percentual de massa gorda visceral, mas não o percentual de massa gorda corporal total, está associado à SDED, diferenças na composição corporal entre a coorte FinnDiane e a coorte DCCT / EDIC podem explicar resultados diferentes, apesar de um IMC semelhante.

Em nosso estudo, o IMC associou-se positivamente com SDED, embora tenha sido a terceira de 4 medidas antropométricas no ranking de relevância.

A associação mais fraca, pelo valor de z, entre IMC e SDED em comparação com a associação entre WHtR e SDED pode ser devido ao menor poder do IMC em comparação com WHtR para estimar a gordura visceral em indivíduos com DM1, de acordo com pesquisas anteriores de nosso grupo.

Recentemente, também mostramos que, embora o IMC e a RCEst estejam associados a fígado gorduroso não-alcoólico em adultos com DM1, a RCEst mostra uma associação mais forte do que o IMC.

As diferenças observadas entre IMC e RCEst são ainda mais relevantes na prática clínica, visto que, dado que no presente conjunto de dados, 10,7% dos indivíduos com IMC normal e 69,1% daqueles com IMC acima do normal apresentaram RCEc ≥ 0,5, o que significa  que vários indivíduos com alto risco de SDED não seriam reconhecidos se apenas um IMC ≥ 30kg / m2 fosse considerado um fator de risco.

A gordura central, estimada pela RCQ, foi associada à RD em alguns estudos, incluindo indivíduos com diabetes tipo 2.

Porém, no presente estudo, foi a última das 4 medidas antropométricas no ranking de relevância e, além disso, a RCQ não foi associada à SDED na análise de subgrupo de acordo com os estágios da ND.

Para entender a discordância com a literatura, é importante reconhecer que o presente estudo incluiu indivíduos com DM1, o que difere daqueles com diabetes tipo 2 em muitos aspectos.

Além disso, de acordo com nossa pesquisa anterior, a WHR é inferior à  WHtR como estimador da gordura visceral.

Em outras palavras, parece que a gordura visceral é o principal fator para SDED; portanto, quanto mais forte a associação entre a medida antropométrica e a gordura visceral, melhor preditor ela é.

No presente estudo, mostramos pela primeira vez que o percentual de massa gorda visceral está intimamente associado com SDED em indivíduos com DM1 e que a proporção de gordura visceral para andróide mostra uma associação ainda mais forte.

Esse resultado enfatiza a maior relevância da gordura visceral para o risco de SDED em relação à gordura andróide, que inclui a gordura visceral e subcutânea localizada na região andróide.

Além disso, as associações entre SDED e as razões de gordura visceral e andróide para massa magra apendicular demonstram a importância de haver um equilíbrio na composição corporal em relação à massa magra para a massa gorda central, uma vez que o tecido muscular funcional melhora a sensibilidade à insulina enquanto a gordura visceral aumenta a insulina  resistência.

O mecanismo envolvido na relação entre gordura visceral e SDED ainda é desconhecido, embora algumas hipóteses possam ser sugeridas.

Os adipócitos da gordura visceral produzem o inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1, que tem sido associado à RD proliferativa em estágio final em indivíduos com diabetes tipo 2.

A gordura visceral também produz fator de necrose tumoral alfa, que tem sido associado à RD em indivíduos com DM1, além de levar a um estado inflamatório e de resistência à insulina, contribuindo para o aumento da glicemia  e triglicerídeos, 2 fatores de risco relevantes para SDED.

Uma vez que a resistência à insulina também foi associada à baixa massa muscular esquelética, que foi associada à RD no diabetes tipo 2, ela pode explicar a associação negativa entre SDED e o percentual de massa magra apendicular, bem como a associação positiva  entre SDED e as razões de gordura central para massa magra apendicular em nosso estudo.  

Outra possível ligação entre SDED e gordura visceral é a associação positiva entre gordura visceral e VEGF, que está envolvida na patogênese da RD.

Outra novidade do presente estudo foi mostrar a contribuição da RCEst ao lado dos fatores de risco bem conhecidos para SDED.

Semelhante aos resultados do estudo DCCT / EDIC, mostramos que a HbA1c é o fator de risco mais importante para SDED em nossa coorte.

No entanto, também descobrimos que a obesidade central, representada pela RCEst, é outro fator de risco importante.

É importante notar que a associação entre WHtR e o risco de SDED permaneceu após o ajuste para a graduação ETDRS em um subconjunto de indivíduos.

Neste estudo, nenhuma medida antropométrica foi associada ao risco de SDED em indivíduos com macroalbuminúria.

Possivelmente, o estágio avançado de ND é um fator de risco tão importante para SDED que supera qualquer outro fator de risco.

O presente estudo tem algumas limitações. Usamos a variável “qualquer retinopatia na linha de base” para ajustar a análise, mas não havia informações detalhadas sobre a graduação da retinopatia nos questionários. Outra limitação é que não tínhamos informações sobre a classificação do ETDRS para todos os indivíduos no início do estudo e durante as visitas de acompanhamento FinnDiane, o que dificulta qualquer avaliação do impacto da composição corporal e da RCEst na progressão da RD, como foi feito com o IMC no  estudo DCCT / EDIC de referência. No entanto, tentamos atenuar essa limitação realizando uma análise de sensibilidade que mostrou que o WHtR ainda estava associado ao SDED após o ajuste para a graduação do ETDRS de linha de base. Outra limitação do presente estudo é o fato de ter sido realizado em uma população caucasiana-finlandesa com DM1; portanto, não podemos excluir se a etnia pode ter um impacto nos resultados, uma vez que o limiar da cintura pode diferir de acordo com a etnia. Por outro lado, o limite de RCEst de 0,5 que encontramos em nossa coorte para o risco de SDED foi o mesmo limiar de RCEst conhecido para risco cardiovascular e mortalidade na população em geral.  

Assim, nossos achados podem motivar novos estudos para investigar os mecanismos envolvidos na relação entre gordura visceral e SDED.

Este estudo tem vários pontos fortes e o principal é o acompanhamento a longo prazo de uma grande coorte de indivíduos com DM1.

Em segundo lugar, a composição corporal foi avaliada por DXA, que é o método padrão ouro.

Além disso, mostramos em uma grande amostra de indivíduos com DM1 que a RCEst, uma medida simples com um limiar único para ambos os sexos, está associada ao risco de uma complicação grave do diabetes na ausência e no estágio inicial da ND.

Do ponto de vista clínico, este estudo não apenas destaca um novo fator de risco modificável para SDED, mas mais importante, mostra que uma medida antropométrica simples relacionada à obesidade central está associada a SDED em indivíduos com DM1.

Dado que a RCEst é um fator de risco modificável, nossos resultados reforçam a relevância do tratamento da obesidade central além da glicemia em indivíduos com DM1.

Em conclusão, a distribuição central da gordura corporal está associada com SDED, e WHtR, uma marca registrada da obesidade central, está associada a um risco aumentado de desenvolver SDED em adultos com DM1.

Este estudo apóia a inclusão da RCEst além do IMC na consulta de rotina de indivíduos com DM1.

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