quinta-feira, 7 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos) Escolha BRAs em vez de inibidores da ECA para tratamento de hipertensão de primeira linha, sugere uma nova análise

 • A História de Fundo

As diretrizes do Colégio Americano de Cardiologia (ACC)/American Heart Association (AHA) de 2017 e as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2018 e da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESC/ESH) também recomendam várias classes de medicamentos para o tratamento de hipertensão de primeira linha:

Inibidores da ECA,

BRAs,

bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridina ou não diidropiridina, e

tiazida ou diuréticos semelhantes a tiazidas.

A nova análise é a mais recente de um conjunto de estudos, chamado de série Geração e Avaliação de Evidências em Grande Escala Através de uma Rede de Bancos de Dados para Hipertensão (LEGEND-HTN), que compara a segurança e a eficácia desses medicamentos na prevenção de eventos cardiovasculares.

A maioria dos estudos que as diretrizes consideraram tem mais de 2 décadas. “Dados os grandes bancos de dados agora disponíveis, queríamos ver se a experiência do mundo real com os medicamentos revelaria diferenças importantes”, escreveu o autor sênior George Hripcsak, MD, professor e presidente de informática biomédica da Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, sobre a LEGEND-HTN em um e-mail para a JAMA.

• O que aprendemos até agora

Em análises publicadas entre o final de 2019 e o início de 2021, os pesquisadores da LEGEND-HTN descobriram que

A maioria dos medicamentos recomendados pelo ACC/AHA teve eficácia comparável; apenas os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos foram significativamente inferiores às outras classes. Os diuréticos tinham um perfil de segurança melhor do que os inibidores da ECA.

Os diuréticos clortalidona e hidroclorotiazida tiveram eficácia comparável, mas este último medicamento teve um melhor perfil de segurança.

Os βbloqueadores de terceira geração não mostraram melhor segurança ou eficácia do que o atenolol, um medicamento de segunda geração. As diretrizes (ESC/ESH) endossam os betabloqueadores junto com as outras classes de medicamentos como uma opção de primeira linha; eles são uma classe de medicamentos de segunda linha nas diretrizes da ACC/AHA.

• O Design

O novo estudo da série LEGEND-HTN é a maior comparação frente a frente de inibidores da ECA e BRAs até o momento. Incluiu dados de quase 3 milhões de pacientes com hipertensão que iniciaram o tratamento de primeira linha com 1 das classes de medicamentos entre 1996 e 2018. Os pesquisadores recuperaram as informações de 8 reivindicações administrativas e bancos de dados eletrônicos de saúde da Alemanha, Coréia do Sul e EUA que fazem parte da rede Observational Health Data Sciences and Informatics coordenada na Universidade de Columbia.

Eles investigaram diferenças entre os tipos de medicamentos e o risco de ter um infarto agudo do miocárdio, hospitalização por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico ou um composto desses eventos cardiovasculares mais morte súbita cardíaca. Eles também examinaram 51 resultados secundários de eficácia e segurança.

Para reduzir o viés, eles publicaram o desenho do estudo e o software com antecedência. Eles usaram todas as informações disponíveis do paciente, o que minimizou os efeitos de outros fatores de confusão. Finalmente, eles verificaram se há 76 outros desfechos que não se acredita serem causados por nenhum dos tipos de medicamento para confirmar que sua análise sofisticada funcionou como esperado.

• O que a Nova Análise Descobriu

Embora existam alguns dados conflitantes, a maioria dos estudos anteriores descobriu que os BRAs têm eficácia semelhante aos inibidores da ECA para prevenir complicações da hipertensão, com melhor tolerabilidade. Tosse e angioedema - inchaço nas camadas profundas da pele e de outros tecidos - estão entre os efeitos adversos bem conhecidos dos inibidores da ECA. "Procuramos confirmar isso e procurar novas diferenças", escreveu Hripcsak sobre a nova análise. Descobriu que:

• Nos bancos de dados incluídos, cerca de 2,3 milhões de pacientes iniciaram terapia de pressão arterial com um inibidor da ECA e cerca de 674 mil com um BRA.

• Não houve diferenças estatisticamente significativas nos desfechos cardiovasculares primários entre os 2 grupos.

• No entanto, os pacientes que receberam BRAs tiveram um risco menor de angioedema, tosse, pancreatite aguda e sangramento gastrointestinal (GI).

• Explicando os Efeitos Adversos

O principal autor do estudo, RuiJun Chen, MD, explicou em um e-mail que os inibidores da ECA e os BRAs agem em pontos diferentes ao longo da mesma via fisiológica - o sistema renina-angiotensina - que ajuda a regular a pressão arterial. O hormônio angiotensina II aumenta a pressão arterial constriindo os vasos sanguíneos e liberando outros hormônios para aumentar a retenção de sódio e água. Os inibidores agem mais cedo na via para bloquear a ECA, que converte a angiotensina I em angiotensina II, enquanto os BRA bloqueiam os receptores a jusante da angiotensina II.

“Os inibidores da ECA fazem com que seu corpo produza menos angiotensina II, enquanto os BRAs bloqueiam os efeitos da angiotensina II, ambos trabalhando para reduzir a pressão arterial”, escreveu Chen, que foi pós-doutorando na Universidade de Columbia durante o estudo e agora é professor assistente de ciência de dados translacionais e informática no Geisinger Medical Center em

Outro papel importante da ECA é quebrar a bradicinina, um peptídeo que desencadeia vasodilatação e medeia a inflamação. Os inibidores da ECA causam acúmulo de bradicinina, o que em alguns pacientes pode levar à tosse e angioedema. Alguns relatos de caso também associaram inibidores da ECA à pancreatite. Embora os pesquisadores tenham hipotetizado como o acúmulo de bradicinina poderia inflamar o pâncreas, “isso não foi bem estudado nem confirmado”, escreveu Chen. “E não houve mecanismo prévio que estejamos cientes de vincular os inibidores da ECA ao sangramento GI.”

• Algumas advertências

É possível que o risco aumentado de pancreatite e sangramento GI com inibidores da ECA possa ser devido ao acaso. Quando os pesquisadores empregaram uma correção estatística conservadora, o sangramento GI e a pancreatite não ultrapassaram mais o limiar de significância.

A maioria dos pacientes que receberam inibidores da ECA—80%—estava tomando lisinopril. Seus efeitos, portanto, podem ter tido um peso desproporcional na comparação entre classes de medicamentos.

O estudo foi desenhado em torno de pacientes que receberam medicamentos anti-hipertensivos pela primeira vez. 

Os resultados não se aplicam diretamente a pacientes que já tomam 1 dos medicamentos e estão considerando mudar ou adicionar outro, advertiu Hripcsak.

• O que vem a seguir?

Os pesquisadores planejam investigar se subgrupos de pacientes podem se beneficiar de 1 das classes de medicamentos em detrimento da outra, e também estudarão as diferenças entre medicamentos individuais dentro das classes. Estudos adicionais são necessários para confirmar a descoberta de que os inibidores da ECA têm um risco aumentado de pancreatite e sangramento gastrointestinal.

• A Conclusão Clínica

Os inibidores da ECA estão no mercado há substancialmente mais tempo, então os médicos estão mais familiarizados com eles e tendem a prescrevê-los mais. Mas os achados apoiam uma mudança para BRAs em vez de inibidores da ECA para o tratamento de hipertensão de primeira linha.

“Nosso estudo confirmou conhecimento e crença anteriores sobre inibidores da ECA e BRAs, e não revelou efeitos colaterais surpreendentes dos BRA”, escreveu Hripcsak. “Portanto, para pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos pela primeira vez, médicos e pacientes devem considerar o uso de BRAs em vez de inibidores da ECA.”

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