sexta-feira, 29 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Dieta plant-based x Hemodiálise - Por Prof. Valentim Magalhães

Um estudo recentemente publicado na revista da European Renal Association, avaliou estado nutricional, hipercalemia e alcance de metas de ingestão de energia e proteína em pacientes em hemodiálise após dieta à base de plantas.

Trata-se de um estudo observacional de pacientes estáveis em HD com avaliação dietética repetida a cada 3 meses. Cento e cinquenta pacientes receberam aconselhamento nutricional personalizado de acordo com as diretrizes atuais e a ingestão alimentar foi avaliada por registros alimentares de 3 dias e classificada de acordo com um escore de dieta plant-based saudável, que pontua positivamente a ingestão de alimentos vegetais e negativamente alimentos de origem animal e açúcar e considera que, quanto maior a pontuação no score, mais saudável é a alimentação do indivíduo.

Também foram avaliados o potássio sérico e o score de inflamação por desnutrição (malnutrition inflammation score - MIS) e, com a utilização de modelos estatísticos de efeitos mistos, os pesquisadores avaliaram associação entre dieta plant-based e marcadores de estado nutricional, níveis de potássio sérico e alcance das metas de ingestão calórico-proteica.

A idade média dos pacientes incluídos no estudo foi 42 anos e 59% eram mulheres. Os principais resultados do estudo apontam que:

O score de dieta plant-based mais alto não foi associado aos níveis séricos de potássio e não aumentou as chances de hipercalemia (OR1,00; IC 95% 0,94-1,07);

Quando comparados aos pacientes com menor pontuação na escala de dieta plant-based, os pacientes com maior pontuação não ingeriram menos calorias, mas apresentaram maior risco de baixa ingestão de proteínas.

Maior pontuação na dieta plant-based foi associada a menor pontuação no score de inflamação por desnutrição, o que indicou melhor estado nutricional para os pacientes que ingeriram mais vegetais.
Após análise dos dados, os autores concluem que a adesão a uma dieta saudável à base de plantas não foi associada ao potássio sérico, hipercalemia ou diferenças na ingestão energética. Embora esses pacientes fossem menos propensos a atingir as metas de ingestão diária de proteínas, eles pareceram estar associados a um melhor estado nutricional ao longo do tempo.

Referência:
González-Ortiz A, Xu H, Ramos-Acevedo S, et al. Nutritional status, hyperkalaemia and attainment of energy/protein intake targets in haemodialysis patients following plant-based diets: a longitudinal cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(4):681-688. doi:10.1093/ndt/gfaa194

Autor: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg

quinta-feira, 28 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos) - Razão cintura-altura e o risco de doença diabética ocular grave em diabetes tipo 1: um estudo de coorte de 15 anos

Contexto

A prevalência da obesidade aumentou no diabetes tipo 1 (T1D). No entanto, a relação entre a composição corporal e doença diabética ocular grave (SDED) é desconhecida.

 Objetivo

Investigar as associações entre a composição corporal e SDED em adultos com DM1.

 Métodos

De 5401 adultos com DM1 no Finnish Diabetic Nephropathy Study, avaliamos 3.468, e 437 foram submetidos à absortometria de raios-X de dupla energia para análise da composição corporal. 

O desfecho composto foi SDED, definido como retinopatia proliferativa, tratamento com laser, tratamento com fator de crescimento endotelial antivascular, maculopatia diabética, hemorragia vítrea e vitrectomia. A análise de regressão logística avaliou as associações entre a composição corporal e SDED. A análise de regressão multivariada de Cox avaliou as associações entre as medidas antropométricas e SDED. A análise de subgrupo foi realizada por estágios de albuminúria. A classificação de relevância de cada variável foi baseada na estatística z.

Resultados

Durante um acompanhamento médio de 14,5 (intervalo interquartil 7,8-17,5) anos, ocorreram 886 eventos SDED.  

A proporção de gordura visceral / andróide foi associada com SDED [odds ratio (OR) 1,40, z = 3,13], bem como as porcentagens de gordura visceral (OR 1,80, z = 2,45) e andróide (OR 1,28, z = 2,08), mas não o percentual de gordura corporal total.  

A relação cintura-altura (WHtR) mostrou a associação mais forte com o risco SDED [razão de risco (HR) = 1,28, z = 3,73], seguido pela cintura (HR 1,01, z = 3,03), índice de massa corporal (HR 1,03, z  = 2,33), e relação cintura-quadril (HR 1,15, z = 2,22).

Os resultados foram semelhantes em normo e microalbuminúria, mas não significativos na macroalbuminúria.  

Um WHtR ≥ 0,5 aumentou o risco de SDED em 28% nos estágios de normo e microalbuminúria.

Conclusões
 
WHtR, uma característica marcante da obesidade central, está associada à SDED em indivíduos com DM1.

INTRODUÇÃO

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum do diabetes, que pode progredir para estágios graves e até cegueira.

É a quinta causa mais comum de cegueira e deficiência visual em todo o mundo.

De 1990 a 2015, a prevalência global bruta de cada causa de cegueira e deficiência visual diminuiu, exceto para RD, que aumentou.

Além disso, dado que a incidência de diabetes tipo 1 (DM1) aumenta em 4,2% ao ano entre adultos jovens, é possível que no futuro haja um número ainda maior de indivíduos que terão que lidar com DM1.

O conhecimento dos fatores de risco modificáveis, o diagnóstico precoce e o tratamento são cruciais para evitar a progressão e o peso da RD.

Embora existam fatores de risco bem conhecidos para doença diabética ocular grave (SDED) em indivíduos com DM1, ainda não se sabe se a obesidade central está relacionada à SDED nesses indivíduos.

Alguns estudos transversais foram conduzidos em indivíduos com DM1 para avaliar a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a RD, mas os resultados são controversos.

Além disso, o IMC pode não refletir a obesidade central, que tem sido considerada um fator de risco para RD em indivíduos com diabetes tipo 2.

Considerando que a prevalência de obesidade tem aumentado junto com a DM1 nas últimas décadas, é importante entender se a distribuição de gordura, principalmente visceral, é um fator de risco para SDED nesta população.

Assim, este estudo teve como objetivo explorar as associações entre a composição corporal e SDED em adultos com DM1.

• Discussão

Neste estudo, mostramos que uma medida simples como a RCEst está associada a um risco aumentado de SDED em adultos com DM1, colocando-a entre os 6 fatores de risco mais importantes para SDED nesta população.

Além disso, descobrimos que a distribuição central da gordura corporal está associada à presença de SDED.

Não temos conhecimento de nenhum outro estudo em uma grande coorte de indivíduos com DM1 que tenha avaliado tais relações, especialmente estratificadas por diferentes estágios de albuminúria.

A obesidade está causalmente relacionada à ND em indivíduos com DM1, enquanto sua relação com SDED ainda não está clara.

Embora estudos incluindo indivíduos com diabetes tipo 2 tenham mostrado que um maior IMC foi associado à RD, uma meta-análise e revisão sistemática revelaram que estar com sobrepeso ou obesidade não conferiu um risco aumentado de RD.

Possivelmente, essas discrepâncias quanto à relação entre o IMC e a RD em indivíduos com diabetes tipo 2 se devem ao fato do IMC não refletir necessariamente a distribuição da gordura corporal, especialmente a gordura central, que tem sido associada à RD em pessoas com diabetes tipo 2.

Em relação aos estudos em indivíduos com DM1, os dados são ainda mais escassos e os resultados também controversos.

Semelhante aos nossos achados, um estudo transversal belga, incluindo 592 participantes com DM1, e o estudo DCCT / EDIC mostraram que indivíduos com RD apresentavam IMC mais elevado.

Um estudo transversal australiano, incluindo 501 adultos com DM1, encontrou associação entre IMC> 30kg / m2 e RD.

Porém, no estudo DCCT / EDIC, os autores não encontraram associação entre o IMC e a progressão da RD. 

No entanto, temos que levar em consideração que estamos olhando para diferentes endpoints.

O estudo DCCT / EDIC avaliou a progressão da DR, enquanto o estudo FinnDiane não analisou cada estágio progressivo da DR, mas sim o risco de desenvolver um estágio grave de doença diabética dos olhos.

As discrepâncias também podem ser explicadas pelo fato de que a coorte DCCT / EDIC é melhor caracterizada clinicamente, incluindo um número maior de indivíduos com classificação ETDRS do que a coorte FinnDiane.  

Outro possível motivo pode estar relacionado à relação entre composição corporal e SDED, que não foi explorada no estudo DCCT / EDIC.  

Visto que mostramos que o percentual de massa gorda visceral, mas não o percentual de massa gorda corporal total, está associado à SDED, diferenças na composição corporal entre a coorte FinnDiane e a coorte DCCT / EDIC podem explicar resultados diferentes, apesar de um IMC semelhante.

Em nosso estudo, o IMC associou-se positivamente com SDED, embora tenha sido a terceira de 4 medidas antropométricas no ranking de relevância.

A associação mais fraca, pelo valor de z, entre IMC e SDED em comparação com a associação entre WHtR e SDED pode ser devido ao menor poder do IMC em comparação com WHtR para estimar a gordura visceral em indivíduos com DM1, de acordo com pesquisas anteriores de nosso grupo.

Recentemente, também mostramos que, embora o IMC e a RCEst estejam associados a fígado gorduroso não-alcoólico em adultos com DM1, a RCEst mostra uma associação mais forte do que o IMC.

As diferenças observadas entre IMC e RCEst são ainda mais relevantes na prática clínica, visto que, dado que no presente conjunto de dados, 10,7% dos indivíduos com IMC normal e 69,1% daqueles com IMC acima do normal apresentaram RCEc ≥ 0,5, o que significa  que vários indivíduos com alto risco de SDED não seriam reconhecidos se apenas um IMC ≥ 30kg / m2 fosse considerado um fator de risco.

A gordura central, estimada pela RCQ, foi associada à RD em alguns estudos, incluindo indivíduos com diabetes tipo 2.

Porém, no presente estudo, foi a última das 4 medidas antropométricas no ranking de relevância e, além disso, a RCQ não foi associada à SDED na análise de subgrupo de acordo com os estágios da ND.

Para entender a discordância com a literatura, é importante reconhecer que o presente estudo incluiu indivíduos com DM1, o que difere daqueles com diabetes tipo 2 em muitos aspectos.

Além disso, de acordo com nossa pesquisa anterior, a WHR é inferior à  WHtR como estimador da gordura visceral.

Em outras palavras, parece que a gordura visceral é o principal fator para SDED; portanto, quanto mais forte a associação entre a medida antropométrica e a gordura visceral, melhor preditor ela é.

No presente estudo, mostramos pela primeira vez que o percentual de massa gorda visceral está intimamente associado com SDED em indivíduos com DM1 e que a proporção de gordura visceral para andróide mostra uma associação ainda mais forte.

Esse resultado enfatiza a maior relevância da gordura visceral para o risco de SDED em relação à gordura andróide, que inclui a gordura visceral e subcutânea localizada na região andróide.

Além disso, as associações entre SDED e as razões de gordura visceral e andróide para massa magra apendicular demonstram a importância de haver um equilíbrio na composição corporal em relação à massa magra para a massa gorda central, uma vez que o tecido muscular funcional melhora a sensibilidade à insulina enquanto a gordura visceral aumenta a insulina  resistência.

O mecanismo envolvido na relação entre gordura visceral e SDED ainda é desconhecido, embora algumas hipóteses possam ser sugeridas.

Os adipócitos da gordura visceral produzem o inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1, que tem sido associado à RD proliferativa em estágio final em indivíduos com diabetes tipo 2.

A gordura visceral também produz fator de necrose tumoral alfa, que tem sido associado à RD em indivíduos com DM1, além de levar a um estado inflamatório e de resistência à insulina, contribuindo para o aumento da glicemia  e triglicerídeos, 2 fatores de risco relevantes para SDED.

Uma vez que a resistência à insulina também foi associada à baixa massa muscular esquelética, que foi associada à RD no diabetes tipo 2, ela pode explicar a associação negativa entre SDED e o percentual de massa magra apendicular, bem como a associação positiva  entre SDED e as razões de gordura central para massa magra apendicular em nosso estudo.  

Outra possível ligação entre SDED e gordura visceral é a associação positiva entre gordura visceral e VEGF, que está envolvida na patogênese da RD.

Outra novidade do presente estudo foi mostrar a contribuição da RCEst ao lado dos fatores de risco bem conhecidos para SDED.

Semelhante aos resultados do estudo DCCT / EDIC, mostramos que a HbA1c é o fator de risco mais importante para SDED em nossa coorte.

No entanto, também descobrimos que a obesidade central, representada pela RCEst, é outro fator de risco importante.

É importante notar que a associação entre WHtR e o risco de SDED permaneceu após o ajuste para a graduação ETDRS em um subconjunto de indivíduos.

Neste estudo, nenhuma medida antropométrica foi associada ao risco de SDED em indivíduos com macroalbuminúria.

Possivelmente, o estágio avançado de ND é um fator de risco tão importante para SDED que supera qualquer outro fator de risco.

O presente estudo tem algumas limitações. Usamos a variável “qualquer retinopatia na linha de base” para ajustar a análise, mas não havia informações detalhadas sobre a graduação da retinopatia nos questionários. Outra limitação é que não tínhamos informações sobre a classificação do ETDRS para todos os indivíduos no início do estudo e durante as visitas de acompanhamento FinnDiane, o que dificulta qualquer avaliação do impacto da composição corporal e da RCEst na progressão da RD, como foi feito com o IMC no  estudo DCCT / EDIC de referência. No entanto, tentamos atenuar essa limitação realizando uma análise de sensibilidade que mostrou que o WHtR ainda estava associado ao SDED após o ajuste para a graduação do ETDRS de linha de base. Outra limitação do presente estudo é o fato de ter sido realizado em uma população caucasiana-finlandesa com DM1; portanto, não podemos excluir se a etnia pode ter um impacto nos resultados, uma vez que o limiar da cintura pode diferir de acordo com a etnia. Por outro lado, o limite de RCEst de 0,5 que encontramos em nossa coorte para o risco de SDED foi o mesmo limiar de RCEst conhecido para risco cardiovascular e mortalidade na população em geral.  

Assim, nossos achados podem motivar novos estudos para investigar os mecanismos envolvidos na relação entre gordura visceral e SDED.

Este estudo tem vários pontos fortes e o principal é o acompanhamento a longo prazo de uma grande coorte de indivíduos com DM1.

Em segundo lugar, a composição corporal foi avaliada por DXA, que é o método padrão ouro.

Além disso, mostramos em uma grande amostra de indivíduos com DM1 que a RCEst, uma medida simples com um limiar único para ambos os sexos, está associada ao risco de uma complicação grave do diabetes na ausência e no estágio inicial da ND.

Do ponto de vista clínico, este estudo não apenas destaca um novo fator de risco modificável para SDED, mas mais importante, mostra que uma medida antropométrica simples relacionada à obesidade central está associada a SDED em indivíduos com DM1.

Dado que a RCEst é um fator de risco modificável, nossos resultados reforçam a relevância do tratamento da obesidade central além da glicemia em indivíduos com DM1.

Em conclusão, a distribuição central da gordura corporal está associada com SDED, e WHtR, uma marca registrada da obesidade central, está associada a um risco aumentado de desenvolver SDED em adultos com DM1.

Este estudo apóia a inclusão da RCEst além do IMC na consulta de rotina de indivíduos com DM1.

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domingo, 24 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Dieta rica em vegetais e pobre em carboidratos melhora diabetes tipo 1 e tipo 2

 Uma dieta rica em vegetais e pobre em carboidratos – a chamada dieta de baixo índice glicêmico – está associada a benefícios clinicamente expressivos, além dos oferecidos pelos medicamentos para tratar o diabetes tipo 1 e tipo 2, em comparação a uma dieta hiperglicêmica, de acordo com os resultados metanálise publicada recentemente.

O estudo contou com 27 ensaios clínicos randomizados e controlados, com o total de 1.617 participantes adultos com diabetes tipo 1 ou 2 moderadamente controlado com hipoglicemiantes ou insulina. Todos os ensaios clínicos incluídos avaliaram os efeitos de uma dieta com baixo índice glicêmico ou com baixa carga glicêmica em pacientes com diabetes durante um período de três semanas ou mais. A maioria dos pacientes dos estudos tinha sobrepeso ou obesidade.

Os desfecho primário do estudo foi a variação de hemoglobina glicada e os desfechos secundários incluíram outros marcadores de controle glicêmico (glicose de jejum, insulina de jejum); lipídeos sanguíneos (LDL, HDL, colesterol não HDL, apo B, triglicérides); adiposidade (peso corporal, IMC, circunferência da cintura), pressão arterial e inflamação (proteína C reativa).

Em geral, em comparação às pessoas cuja alimentação têm um índice glicêmico mais elevado, os que seguiam dietas hipoglicêmicas:

Reduziram hemoglobina glicada (diferença média −0,31% (intervalo de confiança de 95% −0,42 a −0,19%), p <0,001);
Reduziram glicemia de jejum, LDL, colesterol não HDL, apo B, triglicérides, peso corporal, IMC, pressão arterial sistólica e PCR (p <0,05);
Não foram observadas diferenças significativas entre em termos de níveis séricos de insulina, HDL, circunferência abdominal ou pressão arterial sistêmica.
De acordo com os autores, esta metanálise de estudos recentes deve respaldar a recomendação da dieta hipoglicêmica, particularmente para os pacientes com diabetes, mas observam que para determinar se essas pequenas melhorias nos fatores intermediários de risco cardiometabólico observadas com as dietas de baixo índice glicêmico se traduzem na diminuição da ocorrência de doença cardiovascular, nefropatia e retinopatia entre os pacientes com diabetes, são necessários ensaios clínicos randomizados maiores.

Referência
Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, et al. Efeito do baixo índice glicêmico ou padrões dietéticos de carga no controle glicêmico e fatores de risco cardiometabólico em diabetes: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados [a correção publicada aparece no BMJ. 26 de agosto de 2021; 374: n2114]. BMJ . 2021; 374: n1651. Publicado em 4 de agosto de 2021. Doi: 10.1136 / bmj.n1651

Autor: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg

segunda-feira, 18 de outubro de 2021

18 de Outubro - Dia do Médico - Minha reflexão

  

A medicina pra mim, antes de ser uma profissão é uma arte. Eu enxergo de forma mágica a capacidade que nós médicos temos de obter informações do paciente, analisar, diagnosticar e então instituir um tratamento. É uma arte. 

Confesso que apesar de ser de uma família com mais de 30 médicos, pai médico, 5 irmãos da minha mãe médicos, não tive um grande fascínio pela Medicina durante a adolescência. Não me achava capaz de ser médico. Achava difícil, muita abnegação, queria algo mais fácil, prático e que me deixasse livre para ir e vir. 

Queria fazer acupuntura na China, fitoterapia, ser meio pajé. Mas o que tive pra essa vida foi: ser médico e seguir a sina da família. 

No começo da faculdade, até o final do primeiro ano (2002), não era um aluno exemplar. Odiava anatomia, embriologia, histologia, mas era apaixonado por fisiologia (2003). Tudo que tinha que decorar eu sofria, tudo que tinha que entender e assimilar eu gostava. 

Pouco antes do meu pai falecer (2003) comecei a acompanhá-lo no ambulatório de reumatologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG) e achava o máximo a forma que ele examinava e explicava para os pacientes a doença e o tratamento. Acabei apaixonando em ensinar paciente. Hoje vejo que amo mais ensinar que cuidar. Aprendo para ensinar e cuidar. 

Cuidar qualquer bom médico cuida, mas ensinar o paciente sobre o que o levou a adoecer, como é o processo de adoecimento, o que alivia ou piora a doença e o que ele tomará de providência para curar ou remediar: isso me faz vibrar. 

Se hoje alguém me perguntar qual a minha missão, sempre friso a seguinte sequência: Aprender, ensinar, cuidar. 

Quando ensinamos, amplificamos o nosso auxílio. Levamos conhecimento para as pessoas e elas espalham esse conhecimento e outras pessoas vão se beneficiar disso. É por isso que hoje, minha missão é cuidar dos meus afilhados na Nutrologia. Quanto mais eles repetem o que ensino, mais pessoas estou ajudando de forma indireta. Mais estou cumprindo minha missão.

E a Medicina teoricamente deveria ser isso, aprender, ensinar e cuidar. Infelizmente tem que acredite que o médico moderno deva ter boa eloquência, fazer vídeos em redes sociais, "captar" clientes. Dou boas gargalhadas dos meus colegas que escolhem esse caminho, beiram o ridículo, mas cada um luta com a arma que pode e não há nada de errado nisso, desde que não se infrinja o código de ética médica. 

Eu honro meu pai, um baita médico reumatologista e escritor. Eu assim como ele sou médico e escritor. Sou médico e professor. Sou médico e cuidador. É isso que me faz feliz. É isso que me move. Não tenho pretensão de aposentar. Quero morrer velhinho, atendendo em um jardim, ouvindo música calma, se possível usando uma bata indiana e com os pés descalços. Espero que demore muito, pois apesar das dificuldades, apesar de ser cansativo as vezes, eu amo muito o que faço. 

domingo, 10 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Creatina, muito além da força muscular - Por Prof. Valentim Magalhães

Por muito anos, o uso da Creatina (CR) foi acompanhado de muito receio e preocupações. Atualmente, diversos estudos indicam sua eficácia e segurança em diversas situações, incluindo patológicas. No post de hoje, trouxemos algumas aplicações da CR além do efeito ergogênico já amplamente discutido no contexto esportivo.
 
Prevenção de miopatia por estatina: Entre os efeitos negativos comuns e potencialmente perigosos da terapia com estatinas, há distúrbios musculares que podem ocorrer em diferentes níveis de gravidade: de um aumento “simples" e assintomático de enzimas indicando dano muscular, até necrose muscular grave com febre e rabdomiólise, em casos extremos. Um estudo cross-over mostrou que a suplementação de creatina é capaz de prevenir a miopatia induzida pela estatina. O tratamento foi de: 5g 2x dia por 5d (fase de carregamento) + 5g/dia.[1]
 
Atrofia muscular e sarcopenia: A sarcopenia em idosos, causa importantes limitações funcionais, diminuição de força e aumento de quedas. Uma metanálise indicou que a suplementação de 5 a 20g/dia por 12 a 14 semanas em conjunto com o treino resistido apresenta melhoras na força e atividades diárias.[2]
 
Declínio neurológico: Mesmo pessoas que não são afetadas por uma doença específica podem perceber diminuição do desempenho cognitivo com o avanço da idade. O uso de 5g/dia de CR em 32 idosos (média de 76 anos) gerou uma pontuação significativamente melhor que os controles em vários testes neuropsicológicos, incluindo testes de memória espacial de curto prazo, teste verbal de memória de curto prazo e teste de memória de longo prazo.[3]
 
Doenças hereditárias na síntese de CR, distrofias musculares, fadiga mental, AVC isquêmico, depressão e envelhecimento são outras situações onde a suplementação pode trazer benefícios. Doses ≥ 20g/d por períodos de até 2 anos em estudos randomizados e controlados não apontaram efeitos adversos graves. Entretanto, a suplementação de CR para pacientes com insuficiência renal grave não é indicado,  a menos que uma análise cuidadosa da relação risco-benefício seja favorável.[4]
 

REFERÊNCIAS:
 
1- Shewmon DA, Craig JM. Creatine supplementation prevents statin‐induced muscle toxicity. Ann Intern Med. 2010;153(10):690‐692.
 
2- Devries MC, Phillips SM. Creatine supplementation during resistance training in older adults—A meta‐analysis. Med Sci Sports Exerc. 2014;46(6):1194‐1203.
 
3- McMorris T, Mielcarz G, Harris RC, Swain JP, Howard A. Creatine supplementation and cognitive performance in elderly individuals. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn. 2007;14(5):517‐528.
 
4- Balestrino, M., & Adriano, E. (2019). Beyond sports: Efficacy and safety of creatine supplementation in pathological or paraphysiological conditions of brain and muscle. Medicinal Research Reviews. doi:10.1002/med.21590 

Autor: Prof. Valentim Magalhães

(Conteúdo para Médicos) Efeitos Cardioprotetores da Pioglitazona no DM 2

Resumo

Medicamentos antidiabéticos que melhoram o controle glicêmico, bem como os desfechos cardiovasculares, serão o pilar do tratamento para diabetes tipo 2 daqui para frente. 

Este artigo revisa os efeitos benéficos da tiazolidinediona pioglitazona de melhorar a hiperglicemia e melhorar os fatores de risco cardiovascular. 

Embora as novas classes de medicamentos agonistas do receptor do cotransportador de sódio e do cotransportador de sódio e do peptídeo 1 semelhante ao glucagon tenham confirmado benefícios cardiovasculares, a pioglitazona também demonstrou reduzir os principais eventos cardiovasculares adversos, tanto em pessoas com diabetes tipo 2 quanto em indivíduos não diabéticos com resistência à insulina. 

Os efeitos adversos associados à pioglitazona podem ser mitigados pelo seu uso em uma dose mais baixa e em combinação com agentes antidiabéticos de outras classes de medicamentos.

Apesar dos avanços nas estratégias de tratamento do diabetes, a mortalidade geral é duas vezes maior em pacientes com diabetes tipo 2 e a mortalidade cardiovascular é aproximadamente três a quatro vezes maior em comparação com indivíduos sem diabetes.

O controle glicêmico intensivo tem demonstrado melhorar consistentemente as complicações microvasculares.

No entanto, o efeito do controle glicêmico na doença macrovascular, particularmente na doença cardiovascular (DCV), não está claro.

Os possíveis resultados cardiovasculares adversos associados à tiazolidinediona rosiglitazona levaram a ensaios de segurança cardiovascular obrigatórios para aprovação de todos os novos medicamentos antidiabéticos.

Embora inicialmente tenham a intenção de demonstrar não inferioridade em relação ao placebo, esses ensaios de resultados cardiovasculares (CVOTs) de agentes em duas classes de medicamentos mais recentes - inibidores do cotransportador 2 da glicose de sódio (SGLT2) e agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) - de fato demonstrando superioridade ou melhora dos desfechos cardiovasculares em comparação com o tratamento padrão.

Devido à recente explosão de dados de CVOTs de inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 e dados relativamente negativos associados a tiazolidinedionas, a pioglitazona foi relativamente esquecida, apesar de sua  efeitos benéficos nos resultados cardiovasculares e durabilidade do controle glicêmico.

Por se tratar de um medicamento genérico disponível a uma fração do custo dos antidiabéticos mais novos, há um interesse renovado por esse medicamento, principalmente do ponto de vista da saúde pública.

A pioglitazona é o único verdadeiro sensibilizador de insulina que está prontamente disponível.

Embora a rosiglitazona ainda esteja disponível, ela caiu em desuso devido a possíveis resultados cardiovasculares adversos e raramente é usada.

Para a pioglitazona, a desinformação a respeito de sua associação com câncer de bexiga e agravamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) contribuiu para a relutância em prescrever o medicamento por parte de prestadores de cuidados primários e endocrinologistas.

Como a pioglitazona foi aprovada pela Food and Drug Administration antes de seu mandato de 2008 de CVOTs, uma verdadeira CVOT de pioglitazona não foi realizada.

Aqui, revisamos os dados atualmente disponíveis sobre o efeito da pioglitazona nos desfechos cardiovasculares.

• Pioglitazona e resultados cardiovasculares

Os efeitos da pioglitazona nos desfechos cardiovasculares são baseados nos resultados de vários ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais, análises de dados do mundo real e metanálises de ensaios clínicos.

Um dos primeiros ensaios com pioglitazona foi o estudo PROactive (Ensaio Clínico Prospectivo de Pioglitazona em Eventos Macrovasculares), no qual 5.238 indivíduos com diabetes tipo 2 e DCV preexistente foram randomizados para receber pioglitazona ou placebo.  

Após 2,9 anos, embora o efeito da pioglitazona no desfecho primário, que incluiu revascularização da perna, não tenha alcançado significância estatística, a pioglitazona reduziu significativamente o desfecho composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), que incluiu infarto do  miocárdio não fatal (IM), acidente vascular cerebral e morte (razão de risco [HR] 0,84, P = 0,027). 

MACE de três pontos é o desfecho primário padrão em todos os CVOTs recentes de medicamentos antidiabéticos mais recentes.

Em pacientes com história de AVC ou IM, o tratamento com pioglitazona levou a um risco 28% e 24% menor de AVC recorrente e IM, respectivamente.

Embora este estudo seja relatado como um estudo negativo, deve-se enfatizar que os resultados negativos resultaram principalmente da inclusão da revascularização da perna no desfecho primário; esse resultado geralmente é resistente a intervenções e não está incluído nos desfechos primários da maioria das CVOTs.

A resistência à insulina foi associada a um aumento na incidência de DCV, bem como acidentes vasculares cerebrais.

No estudo PROactive, o tratamento com pioglitazona foi associado a uma diminuição da incidência de AVC recorrente.

Por causa dos benefícios potenciais nos resultados cardiovasculares com a pioglitazona e a possível ligação comum entre as duas condições de resistência à insulina, um grande RCT, o estudo IRIS (Insulin Resistance Intervention After Stroke), examinou se a pioglitazona, um sensibilizador de insulina, melhorou os resultados cardiovasculares  em indivíduos não diabéticos que tiveram um AVC anterior ou ataque isquêmico transitório (AIT).

Em 3.876 indivíduos resistentes à insulina com história de acidente vascular cerebral ou AIT que foram tratados em média por 4,8 anos, a pioglitazona reduziu a incidência de acidente vascular cerebral ou IM em 24% (HR 0,76, IC 95% 0,62-0,93, P = 0,007).

Além disso, uma análise secundária planejada do mesmo estudo demonstrou que a pioglitazona versus placebo diminuiu o risco de síndrome coronariana aguda em 29% (P = 0,02).

O desenvolvimento de diabetes também foi significativamente reduzido (HR 0,48, IC 95% 0,33–0,69).

Várias meta-análises e estudos do mundo real confirmaram as observações resumidas acima.

Uma meta-análise de nove ensaios clínicos randomizados de pioglitazona com 12.026 participantes demonstrou que o tratamento com pioglitazona foi associado a uma diminuição do risco de MACE em indivíduos com pré-diabetes ou resistência à insulina (risco relativo [RR] 0,77, IC 95% 0,64-0,93) e naqueles com  diabetes tipo 2 (RR 0,83, IC 95% 0,72–0,97).

Outra meta-análise semelhante de 10 ECRs, que incluiu pacientes com DCV que estavam em tratamento com pioglitazona, também relatou um risco reduzido de MACE.

Uma meta-análise recente, que incluiu 19.645 pacientes de 26 ensaios clínicos randomizados, examinou o efeito da pioglitazona na prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com risco de desenvolver diabetes tipo 2.  

Verificou-se que a pioglitazona reduziu a MACE de três pontos em indivíduos com doença arterial coronariana preexistente em 32% (RR 0,6, IC 95% 0,7–0,9), que foi principalmente o resultado de uma redução no IM não fatal e acidente vascular cerebral.

No entanto, os efeitos cardioprotetores da pioglitazona não foram observados em pacientes sem história de DCV.

A pioglitazona também reduziu a albuminúria em 18,5%.

Em uma análise retrospectiva de 91.511 pacientes do Reino Unido com diabetes tipo 2 que foram acompanhados por 7,1 anos, a pioglitazona, em comparação com a metformina, reduziu a mortalidade por todas as causas em 31-39%.

Resultados semelhantes foram relatados em outro estudo europeu de uma grande coorte de 56.536 pacientes com diabetes tipo 2 que eram usuários de pioglitazona ou insulina pela primeira vez.

A mortalidade foi 67% menor em pacientes tratados com pioglitazona.

Embora a pioglitazona reduza os eventos cardiovasculares em pacientes com eventos cardiovasculares anteriores, com ou sem diabetes tipo 2, seu efeito em pacientes com diabetes tipo 2 recentemente diagnosticado e controlado de forma inadequada com metformina não está claro.

Em um recente estudo pragmático italiano, TOSCA-IT (Thiazolidine- diones or Sulfonylureas and Cardiovascular Accidents Intervention Trial), pacientes com diabetes tipo 2 inadequadamente controlados com metformina foram randomizados para receber pioglitazona ou uma sulfonilureia como suplemento  em terapia.

Após um acompanhamento médio de 4,8 anos, não houve diferença nos eventos cardiovasculares entre os dois grupos.

No entanto, a falta de cardioproteção da pioglitazona neste estudo pode ter sido o resultado das seguintes razões: 1) apenas 11% dos participantes tiveram eventos cardiovasculares anteriores e, portanto, foi principalmente um ensaio de prevenção primária; 2) havia problemas metodológicos: o estudo não era cego e a taxa de descontinuação era maior em pacientes em uso de pioglitazona;  e 3) a taxa de eventos neste estudo foi extremamente baixa, e o estudo provavelmente foi insuficiente para detectar qualquer diferença significativa entre os dois grupos.  

Independentemente disso, parece que, como com inibidores SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1, os efeitos cardiovasculares benéficos da pioglitazona são observados principalmente em pacientes com DCV preexistente.

• Mecanismos potenciais dos benefícios cardiovasculares da pioglitazona

É bem conhecido que ter como alvo apenas a hiperglicemia tem efeitos mínimos nos desfechos cardiovasculares.

Surge a questão de como o agente anti-hiperglicemiante pioglitazona é eficaz na doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).

A pioglitazona é o único verdadeiro sensibilizante à insulina disponível atualmente.

Ele melhora a resistência à insulina, que é um dos principais defeitos metabólicos na patogênese do diabetes tipo 2 e, possivelmente, do ASCVD.

Em estudos mecanísticos menores, a pioglitazona em comparação com a sulfonilureia glimepirida reduziu a progressão da aterosclerose medida por ultrassom intravascular.

No estudo CHICAGO (Carotid Intima-Media Thickness in Atherosclerosis Using Pioglitazone), a pioglitazona também reduziu a taxa de aumento da espessura da íntima-média da carótida (CIMT).

No estudo ACT NOW (Actos Now for Prevention of Diabetes), a pioglitazona reduziu de forma semelhante a taxa de progressão da CIMT em pacientes com pré-diabetes.

Além de seus efeitos benéficos na sensibilidade à insulina do músculo esquelético e na função das células b, a pioglitazona melhora vários fatores de risco cardiovascular, incluindo a redução das concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que desempenham um papel importante na resistência à insulina do músculo esquelético, hepática e de adipócitos e da disfunção endotelial.

Além dos efeitos metabólicos, a pioglitazona também possui potentes propriedades antiinflamatórias.  

Aumenta a citocina antiinflamatória adiponectina, enquanto reduz as citocinas pró-inflamatórias fator de necrose tumoral-a e o fator pró-coagulante inibidor do ativador do plasminogênio-1.

Em uma meta-análise de 15 ECRs, a pioglitazona também melhorou os fatores de risco cardiovascular convencionais; descobriu-se que reduz os triglicerídeos em 0,2 mmol / L, reduz o colesterol LDL em 0,13 mmol / L e aumenta o colesterol HDL em 0,068 mmol / L.

Observações semelhantes foram notadas em outra meta-análise recente, que analisou apenas o efeito da monoterapia com pioglitazona e mostrou que, em comparação com outras drogas anti-hiperglicêmicas, a pioglitazona teve um efeito favorável no metabolismo lipídico e na pressão arterial sistólica e diastólica.

Além disso, pequenos estudos mostraram que a pioglitazona melhora a função ventricular esquerda e sugeriram que ela tem efeitos antiateroscleróticos diretos na parede arterial.

Assim, a combinação dos efeitos da pioglitazona na sensibilidade à insulina, perfil lipídico, pressão arterial, inflamação sistêmica e, possivelmente, diretamente no endotélio vascular, provavelmente contribui para os efeitos benéficos da pioglitazona nos desfechos cardiovasculares no diabetes tipo 2.

• Efeitos adversos da pioglitazona

Um dos fatores que limitam o uso generalizado de pioglitazona é a preocupação com os potenciais efeitos adversos.

Aqui, abordamos os importantes efeitos adversos comuns, incluindo ganho de peso, retenção de líquidos e piora da ICC, fraturas e o risco de câncer de bexiga, bem como formas de mitigá-los.

A terapia com pioglitazona está associada a um ganho de peso de ~ 2–3 kg em 1 ano.

No entanto, o ganho de peso associado à pioglitazona está relacionado à dose; se a dose mais alta de 45 mg for evitada, o ganho de peso será relativamente modesto.  

Novamente, o ganho de peso é principalmente o resultado da redistribuição de gordura.

A gordura visceral é reduzida e a gordura no tecido adiposo subcutâneo é aumentada, que é metabolicamente mais saudável.

Assim, apesar do aumento da massa gorda, a quantidade de adiponectina adipocina antiinflamatória aumenta, enquanto as adipocinas pró-inflamatórias diminuem.

O problema com retenção de líquidos e ICC é uma preocupação, embora nem todos os estudos tenham mostrado aumento na incidência de ICC.

A pioglitazona não deve ser usada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática.

Se o edema for a principal preocupação, a terapia combinada com um diurético de baixa dosagem ou inibidor de SGLT2 pode diminuir esse problema.

De fato, quando a empagliflozina foi adicionada à pioglitazona, houve perda de peso líquido.

Com relação às fraturas, essa preocupação se limita principalmente às mulheres na pós-menopausa e envolve principalmente as fraturas distais.

A pioglitazona deve ser usada com cautela em pacientes com risco de fraturas.

A preocupação com o câncer de bexiga com a pioglitazona foi inicialmente levantada durante o estudo PROactive, no qual um aumento não significativo no câncer de bexiga foi observado.

No entanto, durante o estudo observacional de longo prazo subsequente, no qual os participantes do PROactive foram acompanhados por 8,7 anos, não houve aumento no risco de câncer de bexiga.

Uma meta-análise no British Journal of Medicine foi o primeiro estudo a vincular o câncer de bexiga à pioglitazona; entretanto, não houve associação quando os casos de câncer de bexiga durante o primeiro ano foram subsequentemente excluídos.

Dois grandes estudos observacionais que analisaram dados de acompanhamento de 10 anos em pacientes tratados com pioglitazona não encontraram qualquer associação com câncer de bexiga.

Da mesma forma, em uma coorte multinacional com> 1 milhão de pacientes com diabetes tipo 2, o HR para câncer de bexiga com pioglitazona foi 1,01 (P = NS).

Outra meta-análise envolvendo um grande número de pacientes não encontrou evidências que ligassem a pioglitazona ao câncer de bexiga.

Assim, embora no momento não haja relação causal entre o tratamento com pioglitazona e câncer de bexiga, esse medicamento deve ser evitado em pacientes com câncer de bexiga ativo e naqueles com histórico de câncer de bexiga anterior.

• Quando usar pioglitazona

Junto com a modificação abrangente do estilo de vida, o metformina é recomendado como a terapia de primeira linha para todos os pacientes com diabetes tipo 2, e outros medicamentos podem ser adicionados posteriormente.

Um estudo recente demonstrou que o tratamento intensivo precoce com uma combinação de metformina, pioglitazona e exenatida fornece um controle glicêmico mais durável do que a intensificação gradual padrão da terapia anti-hiperglicêmica.

A pioglitazona pode ser iniciada como monoterapia ou em combinação com metformina e um inibidor de SGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1, particularmente em pacientes com DCV preexistente e aqueles com alto risco de DCV.

Como a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 é obesa, o ganho de peso e o edema são preocupações que desencorajam muitos prestadores de cuidados primários de prescrever este medicamento.

Esse problema pode ser resolvido usando uma dose mais baixa de pioglitazona (15 ou 30 mg / dia) e usando-a em combinação com um inibidor de SGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1.

Mostramos anteriormente que mesmo a pioglitazona em baixas doses (15 mg / dia) melhorou o controle glicêmico, a função das células B e a inflamação com ganho mínimo de peso.

Na verdade, uma combinação de pioglitazona com um dos mais novos agentes antidiabéticos pode ter efeitos cardioprotetores sinérgicos.

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sábado, 9 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos) Associação de Iniciação da Terapia com Estatinas com Progressão do Diabetes - Um Estudo Retrospectivo de Coorte Combinada

Pergunta 

Qual é a associação entre o início do tratamento com estatinas e a progressão do diabetes em pacientes com diabetes?

Achados 

Este grande estudo de coorte retrospectivo incluiu 83 022 pares pareados com pontuação de propensão de usuários e não usuários de estatinas e descobriu que o desfecho composto diabetes-progressão foi significativamente maior entre pacientes com diabetes que usaram estatinas do que entre pacientes com diabetes que não usaram estatinas. 

O estudo examinou 12 anos de dados sobre pacientes cobertos pelo sistema de saúde Veterans Affairs e desenhos de novos usuários e comparadores ativos para avaliar associações entre o início das estatinas e a progressão do diabetes de 2003 a 2015.

Significado 

O uso de estatinas foi associado à progressão do diabetes em pacientes com diabetes - os usuários de estatina tiveram uma maior probabilidade de início do tratamento com insulina, desenvolvendo hiperglicemia significativa, experimentando complicações glicêmicas agudas e recebendo um número aumentado de classes de medicamentos hipoglicemiantes.

Resumo

Importância 

A terapia com estatinas tem sido associada ao aumento da resistência à insulina; no entanto, suas implicações clínicas para o controle do diabetes entre pacientes com diabetes são desconhecidas.

Objetivo 

Avaliar a progressão do diabetes após o início do uso de estatinas em pacientes com diabetes.

Desenho, Cenário e Participantes 

Este foi um estudo retrospectivo de coorte pareada usando desenhos de novo usuário e comparador ativo para avaliar associações entre o início da estatina e a progressão do diabetes em uma coorte nacional de pacientes cobertos pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA dos anos fiscais de 2003 a 2015. 

Os pacientes incluídos tinham 30 anos ou mais; haviam sido diagnosticados com diabetes durante o período do estudo; e eram usuários regulares do sistema de saúde Veterans Affairs, com registros de informações demográficas, encontros clínicos, sinais vitais, dados laboratoriais e uso de medicamentos.

Intervenções 

Início do tratamento com estatinas (usuários de estatina) ou com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons (comparadores ativos).

Principais Resultados e Medidas 

O desfecho composto de progressão do diabetes compreendeu o seguinte: início de nova insulina, aumento no número de classes de medicamentos hipoglicemiantes, incidência de 5 ou mais medições de glicose no sangue de 200 mg/dL ou mais, ou um novo diagnóstico de cetoacidose ou diabetes não controlado.

Resultados 

Dos 705 774 pacientes elegíveis, combinamos 83 022 pares de usuários de estatinas e comparadores ativos; a coorte pareada tinha uma idade média (DP) de 60,1 (11,6) anos; 78 712 (94,9%) eram homens; 1715 (2,1%) eram índios americanos/Ilhas do Pacífico/nativos do Alasca, 570 (0,8%) eram asiáticos, 17 890 (21,5%) eram negros e 56 633 (68,2%) eram brancos. 

O desfecho de progressão do diabetes ocorreu em 55,9% dos usuários de estatinas vs 48,0% dos comparadores ativos (odds ratio, 1,37; IC 95%, 1,35-1,40; P < 0,001). 

Cada componente individual do desfecho composto foi significativamente maior entre os usuários de estatinas. 

A análise secundária demonstrou uma relação dose-resposta com uma maior intensidade de redução da lipoproteína-colesterol de baixa densidade associada a uma maior progressão do diabetes.

Conclusões e relevância 

Este estudo retrospectivo de coorte pareada descobriu que o uso de estatinas estava associado à progressão do diabetes, incluindo maior probabilidade de início do tratamento com insulina, hiperglicemia significativa, complicações glicêmicas agudas e um aumento do número de prescrições de classes de medicamentos hipoglicemiantes. 

A relação risco-benefício do uso de estatinas em pacientes com diabetes deve levar em consideração seus efeitos metabólicos.

Introdução

Diretrizes recomendam a terapia com estatinas para todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (diabetes) com 40 a 75 anos de idade e com um nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) de 70 mg/dL ou mais (para converter em mmol/L, multiplicar por 0,0259) para prevenção primária de doenças cardiovasculares (DC Vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) e grandes estudos observacionais prospectivos e retrospectivos observaram que os pacientes tratados com terapia com estatinas (doravante, usuários de estatinas) apresentaram aumento da resistência à insulina, níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) e níveis plasmáticos de glicose em jejum. 

Em um grande estudo observacional, o uso de estatinas foi associado a uma redução de 24% na sensibilidade à insulina.

Apesar da redução significativa na sensibilidade à insulina e do aumento da insulina plasmática de jejum, a diferença na glicose plasmática de jejum e HbA1C entre usuários e não usuários de estatinas parece modesta.

Por exemplo, um grande RCT observou que um aumento na HbA1C foi de 0,30% no grupo da rosuvastatina e 0,22% no grupo do placebo (P <0,001), e não houve diferença significativa na glicose sérica em jejum entre os grupos.

Uma mudança modesta na glicemia de jejum após o início da estatina, apesar de uma mudança relativamente grande na resistência à insulina e nos níveis de insulina em jejum, merece mais estudos. 

Os médicos podem escalonar a terapia antidiabética para compensar o aumento da glicose no sangue; portanto, os níveis de HbA1C podem subestimar como a terapia com estatinas influencia o controle do diabetes. 

No entanto, o aumento da resistência à insulina é preocupante porque pode alimentar a progressão da doença do diabetes.

É importante entender a importância clínica do aumento da resistência à insulina ao atendimento real ao paciente.

A Força-Tarefa de Segurança do Diabetes com estatinas observou a escassez de dados sobre como o uso de estatinas afeta o controle glicêmico.

O objetivo do presente estudo foi comparar a progressão do diabetes (avaliando novos inícios de tratamento com insulina, mudanças no número de classes de medicamentos hipoglicemiantes de glicose e novas hiperglicemia persistente ou complicações glicêmicas agudas) após o início das estatinas com progressão entre não usuários em uma coorte nacional de pacientes cobertos pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA).

• Discussão

Este estudo de uma coorte nacional de pacientes com VA com diabetes descobriu que o uso de estatinas estava associado a uma intensificação do tratamento do diabetes, incluindo um maior risco de iniciar a insulina e o uso de mais classes de medicamentos para redução da glicose.

Esse aumento no tratamento do diabetes foi associado a um pior controle do diabetes, incluindo nova hiperglicemia persistente e complicações glicêmicas agudas.  

Além disso, houve uma associação dose-resposta entre a intensidade da redução do colesterol LDL e o risco dos resultados do estudo, com maior intensidade da redução do colesterol LDL associada a maiores chances de progressão do diabetes.

Por exemplo, as chances de progressão do diabetes entre usuários de estatina e não usuários foram de 1,83, 1,55 e 1,45 para redução do colesterol de alta, moderada e baixa intensidade, respectivamente.

Usando a fórmula de Bender e Blettner, o número necessário para ser exposto às estatinas para 1 pessoa adicional para experimentar o resultado da progressão do diabetes foi 13. 

Embora a diferença média entre a glicose no sangue durante o acompanhamento e a linha de base entre os usuários de estatina em contraste com os não usuários foi modesta, houve um aumento significativo na terapia do diabetes que não foi associado a melhores resultados clínicos.

Este custo metabólico associado à estatina não foi medido pelos ECRs, que em vez disso se concentraram principalmente nos benefícios cardiovasculares.

De 2009 a 2015, as visitas anuais ao departamento de emergência por crise hiperglicêmica quase dobraram, a hospitalização aumentou em 73% e as mortes relacionadas aumentaram em 55%.

Este ressurgimento de complicações específicas do diabetes merece atenção e um chamado para examinarmos nossas práticas e objetivos.

O maior risco de progressão do diabetes associado ao uso de estatina pode parecer menos consequente, pelo menos a curto e intermediário prazo, do que os benefícios cardiovasculares do uso de estatina, especialmente quando usado para prevenção secundária.

No entanto, a progressão do diabetes tem efeitos de longo prazo na qualidade de vida e na carga do tratamento, o que merece consideração ao discutir o perfil geral de risco-benefício, especialmente quando usado para prevenção primária.

Neste estudo, aproximadamente 77% da coorte não tinha DCV conhecida no início do estudo.

Um estudo de coorte recente relatou que pacientes com diabetes com 5 fatores de risco dentro de uma faixa de controle alvo (por exemplo, colesterol LDL <97 mg / dL) tinham pouco ou nenhum risco excessivo de desfechos de DCV. 

É importante notar que 61,5% dos pacientes nesta coorte usaram estatinas, e o HbA1C foi um preditor mais forte do que o colesterol LDL de risco de morte por qualquer causa.  

Além disso, alguns estudos demonstraram que apenas pacientes com diabetes há pelo menos 10 a 15 anos apresentam risco aumentado de eventos cardiovasculares.

Em 1 desses estudos, apenas 31% dos pacientes com diabetes e 66% daqueles com diabetes e doença coronariana usaram estatinas no início do estudo.

Vários ECRs, estudos de randomização mendeliana, estudos observacionais e estudos em animais, demonstraram que o uso de estatinas aumenta a resistência à insulina.

A associação do uso de estatinas com a progressão do diabetes pode ser explicada por seu efeito na resistência à insulina (eDiscussion in the Supplement).

A resistência à insulina demonstrou aumentar o risco de complicações diabéticas, disfunção endotelial, inflamação e aumento da reatividade plaquetária.

 • Pontos fortes e limitações
 
Pontos fortes deste estudo são seu grande tamanho e período de acompanhamento longitudinal com dados clínicos detalhados.

Também digno de nota, os pacientes do grupo de não usuários não receberam terapia com estatinas, apesar das diretrizes recomendando estatinas, um achado consistente com outros estudos que indicam que, na prática comunitária, muitos pacientes não recebem estatinas de acordo com as diretrizes.

As definições do presente estudo da intensidade da redução do colesterol são guiadas, mas não idênticas, às definições usadas pelo American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) e pela American Diabetes Association.

O ACC / AHA identifica alta  -intensidade de estatinas com base em sua eficácia esperada na redução do colesterol LDL em 50% ou mais.  

Para este estudo, definimos a redução intensiva do colesterol entre os usuários de estatina como a redução do colesterol LDL médio durante o período de acompanhamento em 50% ou mais em comparação com a média basal.

Da mesma forma, nossas definições para redução do colesterol de intensidade baixa e moderada usaram os mesmos limites de corte das diretrizes ACC / AHA, mas usaram a redução real no colesterol LDL médio durante o acompanhamento.

Nossa abordagem incorpora uma medida de adesão ao tratamento, não simplesmente preenchimento de prescrições.

Este estudo também teve algumas limitações inerentes aos dados observacionais retrospectivos;  portanto, sempre há uma chance de confusão residual não medida.

Pode-se argumentar que os usuários de estatina têm um acompanhamento mais próximo, resultando em viés de averiguação.

No entanto, os encontros ambulatoriais da coorte compatível com PS durante o período de acompanhamento não foram mais frequentes entre os usuários de estatina do que entre os não usuários.  

Estudos anteriores mostraram que o ajuste ao número de encontros ocorridos durante o período de acompanhamento não afetou os resultados se as características basais foram descritas de forma adequada.

Pode-se argumentar que os médicos que prescreveram estatinas também podem ter tentado controlar agressivamente o diabetes adicionando mais agentes redutores de glicose; no entanto, isso não explicaria o aumento da hiperglicemia persistente nem a cetoacidose, que seria de se esperar que diminuísse.  

Também pode ser argumentado que a confusão por indicação pode ter desempenhado um papel nos achados do estudo, especificamente em pacientes com complicações diabéticas que podem ter sido tratados com estatinas e terapia antidiabética mais agressiva.

No entanto, a análise de sensibilidade, que excluiu pacientes que apresentaram quaisquer complicações diabéticas, cetoacidose, diabetes não controlada ou DCV em menos de 60 dias da data do índice, demonstrou uma associação do uso de estatinas com a progressão do diabetes, com chances semelhantes às da análise primária.  

Também não pudemos determinar se a associação do uso de estatinas com a progressão do diabetes foi devido ao uso de estatinas ou ao colesterol LDL mais baixo - isto é, as estatinas são inseparáveis ​​de seu efeito redutor do colesterol.

A definição do resultado composto do estudo também teve algumas limitações; um aumento no número de agentes redutores de glicose assumiu que todos os agentes tinham potência semelhante. Além disso, selecionar 5 ou mais episódios de glicose no sangue parece arbitrário; no entanto, o resultado foi aplicado igualmente a usuários e não usuários de estatina e todos os componentes do resultado composto foram direcionalmente os mesmos. Os dados do estudo não puderam diferenciar com segurança entre os tipos de diabetes porque não há algoritmo confiável para fazer isso em um conjunto de dados como este e, independentemente, não há razão para acreditar que teria afetado diferencialmente usuários de estatina versus não usuários.

Esperamos que a extensa correspondência dos 2 grupos nas características basais, incluindo complicações microvasculares e macrovasculares do diabetes, possa ter atuado como um substituto para a gravidade e cronicidade do diabetes.  

Os pacientes cobertos pela VA eram predominantemente homens, o que pode limitar a generalização; no entanto, a pesquisa mostrou que os homens cobertos pelo VA têm características semelhantes às dos indivíduos cobertos por outros seguros.

Por fim, o protocolo do estudo não foi pré-publicado.

• Conclusões

Este grande estudo retrospectivo de coorte combinada descobriu que o uso de estatinas estava associado a um maior risco de escalonamento do tratamento do diabetes e a um risco aumentado de complicações hiperglicêmicas.

Este custo metabólico não foi considerado em ensaios clínicos randomizados de estatinas.

Mais pesquisas são necessárias para formar uma abordagem sob medida de risco para equilibrar os benefícios cardiovasculares da terapia com estatinas com seu risco de progressão do diabetes.

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sexta-feira, 8 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Sarcopenia - Por Prof. Valentim Magalhães

Nas últimas décadas, a importância da dieta vem ganhando atenção no envelhecimento, prevenção e tratamento de doenças. A sarcopenia, uma doença muscular caracterizada pela diminuição da força, massa e função muscular está associada a um risco aumentado de declínio funcional, fragilidade, hospitalização e morte.⁣
O tratamento da sarcopenia continua sendo um desafio, uma vez que a população idosa apresenta diversos fatores que aceleram ainda mais o processo de perda de massa muscular, como disfagia, maior tendência a disbiose, menor capacidade absortiva e resistência à insulina.⁣
Encontrar medidas nutricionais adequadas para manter a saúde muscular, preservar a função e a independência em idosos é de grande relevância. Nesse contexto, se destaca a suplementação de leucina.⁣
Em 2019, foi publicado uma revisão na Nutrients com 23 estudos analisando o efeito da leucina ou proteína enriquecida com leucina no tratamento da sarcopenia, os critérios analisados foram força muscular, massa magra e capacidade funcional. Foi observado que a suplementação de leucina isolada ou em conjunto com a vitamina D pode ter um efeito protetor da massa magra, melhora do desempenho (velocidade de caminhada) mas não aumenta força. ⁣
Por outro lado, as intervenções que incluem um programa de exercício físico co-administrado com suplementação de leucina mostraram efeitos mais positivos, incluindo aumento de força, comparado aos indivíduos que realizam exercício físico sem suplementação ou que recebem apenas intervenção nutricional. As doses utilizadas foram em torno de 1,2 a 6g de leucina/d.⁣
Uma revisão sistemática com meta-análise publicada no inicio desse mês concluiu que a leucina apresenta alto nível de evidência disponível para o tratamento da doença e tem um efeito significativo na massa muscular de idosos com sarcopenia. Recomenda-se a suplementação de proteínas junto com o treinamento resistido para aumentar a massa e a força muscular, principalmente em pessoas obesas e por ≥ 24 semanas.

Referências:
1) Martínez-Arnau, Fonfría-Vivas, & Cauli. (2019). Beneficial Effects of Leucine Supplementation on Criteria for Sarcopenia: A Systematic Review. Nutrients, 11(10), 2504. doi:10.3390/nu11102504.
2) Evelien Gielen, David Beckwée, Andreas Delaere & Sandra De Breucker. (2020). Nutritional interventions to improve muscle mass, muscle strength, and physical performance in older people: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Nutrition Reviews, https://doi.org/10.1093/nutrit/nuaa011.

Autor: Prof. Valentim Magalhães

(Conteúdo para Médicos) O jejum intermitente envolve intervalos de limitação da ingestão de alimentos por longos períodos de tempo.

Essa abordagem dietética pode ser usada para tentativas de perda de peso, para outros objetivos de saúde ou como parte de algumas práticas religiosas. Dietas populares de jejum intermitente envolvem alimentação diária com restrição de tempo (como 16-24 horas de jejum) ou jejum intermitente de dia inteiro em 2 a 4 dias (ou mais) por semana. Alguns regimes permitem uma ingestão calórica muito baixa (500-700 calorias por dia) em um dia de jejum.

O que acontece com o corpo humano durante períodos de jejum intermitente?

Após um período de jejum de 8 a 12 horas, o fígado começa a quebrar os ácidos graxos para produzir corpos cetônicos. O corpo humano usa corpos cetônicos como uma fonte alternativa de combustível para sustentar órgãos e tecidos vitais quando a fonte normal (glicose) não está disponível. Estudos mostraram que o jejum intermitente diminui os marcadores inflamatórios sanguíneos e melhora a regulação da glicose.

O jejum intermitente ajuda as pessoas a perder peso?

Estudos com duração entre 12 semanas e 12 meses não mostraram diferença na perda de peso quando o jejum intermitente é comparado com uma dieta diária com restrição calórica. No entanto, entre 27% e 40% desses participantes do estudo abandonaram o jejum intermitente, demonstrando o desafio de adesão a dietas de jejum intermitente.

O jejum intermitente melhora a saúde?

O jejum intermitente demonstrou resultar em diminuições na pressão arterial, frequência cardíaca em repouso, colesterol e triglicérides, glicose e insulina. Embora essas melhorias nos fatores de risco cardiovascular geralmente comecem dentro de 2 a 4 semanas após o início de uma dieta de jejum intermitente, elas se dissipam dentro de várias semanas após retomar uma dieta normal.

Riscos Potenciais e Efeitos Colaterais do Jejum Intermitente

Jejum intermitente pode produzir efeitos colaterais, incluindo fraqueza, fome, desidratação, dores de cabeça, dificuldade de concentração, pressão arterial baixa ou desmaios. Recomenda-se a discussão com um nutricionista antes de iniciar uma dieta de jejum intermitente para garantir que as necessidades nutricionais sejam atendidas. Jejum intermitente não é recomendado para mulheres grávidas ou lactantes, idosos frágeis, indivíduos com imunodeficiência ou aqueles com ou em risco de transtornos alimentares. Jejum intermitente pode ser perigoso para pacientes com diabetes devido ao aumento da probabilidade de hipoglicemia (baixo nível de açúcar no sangue). Pacientes com diabetes ou outras condições de saúde que estão pensando em tentar uma dieta de jejum intermitente devem discutir os potenciais benefícios e riscos com seu médico antes de começar.

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quinta-feira, 7 de outubro de 2021

(Conteúdo para médicos e nutricionistas) - Estudo descobre quanto peso perder para o controle do diabetes tipo 2

A evidência dos benefícios da perda de peso no manejo da DT2 vem de várias fontes. No estudo DiRECT, que avaliou uma intervenção intensiva no estilo de vida em pacientes com sobrepeso ou obesidade e DT2 com menos de 6 anos de duração, mostrou remissão da DT2 aos 2 anos em 70% daqueles que perderam 15 kg ou mais (com um peso basal médio de 100 kg).

Um novo estudo descobriu que uma perda de peso de 15% ou mais deve se tornar um foco central no gerenciamento do diabetes tipo 2 (DT2), pois tem o potencial de retardar o progresso e até reverter muitos casos e reduzir complicações.

Os resultados do estudo foram publicados na revista 'The Lancet'.

A estratégia proposta foi apresentada na Reunião Anual desta semana da Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD), realizada on-line este ano.

"Propomos que, para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 sem doença cardiovascular, o foco principal do tratamento deve ser gerenciar a principal anormalidade subjacente e o impulsionador da doença: obesidade", afirmou o coautor do artigo, Dr. Ildiko Lingvay, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, EUA.

"Essa abordagem teria o benefício adicional de abordar não apenas o açúcar alto no sangue, mas outras complicações relacionadas à obesidade, como fígado gorduroso, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite, pressão alta e um perfil elevado de gorduras no sangue, tendo assim um impacto muito maior na saúde geral da pessoa do que apenas gerenciar o açúcar no sangue sozinho", acrescentou o Dr.

"O tratamento da obesidade para alcançar uma perda sustentada de 15% do peso corporal mostrou ter um grande impacto na progressão do diabetes tipo 2 e até resultar na remissão do diabetes em alguns pacientes", acrescentou a coautora, Dra. Priya Sumithran, Universidade de Melbourne, Melbourne, VIC, Austrália.

A evidência dos benefícios da perda de peso no manejo da DT2 vem de várias fontes. No estudo DiRECT, que avaliou uma intervenção intensiva no estilo de vida em pacientes com sobrepeso ou obesidade e DT2 com menos de 6 anos de duração, mostrou remissão da D22 aos 2 anos em 70% daqueles que perderam 15 kg ou mais (com um peso basal médio de 100 kg).

Estudos de cirurgia de obesidade (bariátrica) também mostraram benefícios imediatos e sustentados para pacientes com DT2 e obesidade - reduzindo a necessidade de medicamentos hipoglicemiantes dentro de dias após a cirurgia e melhorando múltiplos indicadores de saúde a longo prazo.

O artigo também discute os vários tratamentos medicamentosos disponíveis para controle de peso. Cinco agentes (orlistate, fentermina-topiramato, naltrexona-bupropiona, liraglutida 3,0 mg e semaglutida 2,4 mg) são aprovados por uma ou mais autoridades reguladoras em todo o mundo para controle do peso crônico.

Semaglutida semanal 2,4 mg foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em junho de 2021. Há também muitas outras drogas sendo desenvolvidas, como o tirzepatida (que é um agonista dos receptores tanto para o peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) quanto para o polipeptídeo inibitório gástrico (GIP)).

Estudos desses novos produtos farmacêuticos, como semaglutida 2,4 mg e tirzepatida 15,0 mg, relataram que 15% do peso corporal pode ser prontamente perdido em mais de 25% dos participantes com DT2 e quase normalização do controle de açúcar no sangue na maioria dos participantes.

A maioria dos pacientes (40-70 por cento) com diabetes tipo 2 terá uma ou mais características de resistência à insulina, o que significa que seu DT2 provavelmente é impulsionado pelo aumento da gordura corporal.

"As principais características que identificam pessoas nas quais o aumento da gordura corporal é um dos principais contribuintes mecanicistas para o diabetes tipo 2 são a presença de adiposidade central (gordura ao redor da cintura), aumento da circunferência da cintura, múltiplas marcas na pele, pressão alta e doença hepática gordurosa", explicou o Dr. Lingvay.

"Nesta população, propomos uma meta de tratamento de perda de peso total de pelo menos 15%, com a intenção de não apenas melhorar o controle do açúcar no sangue, mas sim como a maneira mais eficaz de interromper a fisiopatologia central do diabetes tipo 2 e, assim, mudar seu curso a longo prazo e prevenir suas complicações metabólicas associadas", continuou o Dr. Lingvay.

Os autores delinearam considerações importantes ao redefinir as metas de tratamento para pacientes com DT2 com foco na perda de peso sustentada. Em primeiro lugar, a iniciativa deve ser impulsionada pela atualização das diretrizes de tratamento para incluir perda de peso substancial e sustentada como meta primária de tratamento para pacientes com DT2.

Os sistemas de saúde devem se concentrar nos benefícios a montante da redução da obesidade na prevenção ou controle da DT2, em vez dos custos mais altos de tratar alguém com DM2 avançada e no conjunto de complicações que podem vir com a condição.

"Também é vital que o gerenciamento da prática médica se refoque para incorporar efetivamente o controle de peso para pacientes com diabetes tipo 2", disse o Dr. Lingvay.

"Os profissionais de saúde, especialmente aqueles que gerenciam pessoas com diabetes rotineiramente, devem ser treinados e ter experiência em todos os aspectos do manejo da obesidade. A equipe de apoio deve ser treinada para apoiar os pacientes em suas jornadas de perda de peso, e as práticas devem considerar a necessidade de pessoal especializado para fornecer o componente educacional das novas estratégias de tratamento propostas", acrescentou o Dr. Lingvay.

Os autores concluíram: "É o momento certo para considerar a adição de perda de peso substancial (ou seja, por cento de dois dígitos) como um alvo principal para o tratamento de muitos pacientes com diabetes tipo 2. Essa abordagem abordaria a fisiopatologia do processo de doença para diabetes tipo 2; reconheceria a patologia do tecido adiposo como um dos principais impulsionadores subjacentes do continuum de obesidade, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares; e colheria benefícios metabólicos muito além do controle do açúcar no sangue. Tal mudança nas metas de tratamento reconheceria a obesidade como uma doença com complicações reversíveis e exigiria uma mudança no atendimento clínico." 

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(Conteúdo para Médicos) Escolha BRAs em vez de inibidores da ECA para tratamento de hipertensão de primeira linha, sugere uma nova análise

 • A História de Fundo

As diretrizes do Colégio Americano de Cardiologia (ACC)/American Heart Association (AHA) de 2017 e as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2018 e da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESC/ESH) também recomendam várias classes de medicamentos para o tratamento de hipertensão de primeira linha:

Inibidores da ECA,

BRAs,

bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridina ou não diidropiridina, e

tiazida ou diuréticos semelhantes a tiazidas.

A nova análise é a mais recente de um conjunto de estudos, chamado de série Geração e Avaliação de Evidências em Grande Escala Através de uma Rede de Bancos de Dados para Hipertensão (LEGEND-HTN), que compara a segurança e a eficácia desses medicamentos na prevenção de eventos cardiovasculares.

A maioria dos estudos que as diretrizes consideraram tem mais de 2 décadas. “Dados os grandes bancos de dados agora disponíveis, queríamos ver se a experiência do mundo real com os medicamentos revelaria diferenças importantes”, escreveu o autor sênior George Hripcsak, MD, professor e presidente de informática biomédica da Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, sobre a LEGEND-HTN em um e-mail para a JAMA.

• O que aprendemos até agora

Em análises publicadas entre o final de 2019 e o início de 2021, os pesquisadores da LEGEND-HTN descobriram que

A maioria dos medicamentos recomendados pelo ACC/AHA teve eficácia comparável; apenas os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos foram significativamente inferiores às outras classes. Os diuréticos tinham um perfil de segurança melhor do que os inibidores da ECA.

Os diuréticos clortalidona e hidroclorotiazida tiveram eficácia comparável, mas este último medicamento teve um melhor perfil de segurança.

Os βbloqueadores de terceira geração não mostraram melhor segurança ou eficácia do que o atenolol, um medicamento de segunda geração. As diretrizes (ESC/ESH) endossam os betabloqueadores junto com as outras classes de medicamentos como uma opção de primeira linha; eles são uma classe de medicamentos de segunda linha nas diretrizes da ACC/AHA.

• O Design

O novo estudo da série LEGEND-HTN é a maior comparação frente a frente de inibidores da ECA e BRAs até o momento. Incluiu dados de quase 3 milhões de pacientes com hipertensão que iniciaram o tratamento de primeira linha com 1 das classes de medicamentos entre 1996 e 2018. Os pesquisadores recuperaram as informações de 8 reivindicações administrativas e bancos de dados eletrônicos de saúde da Alemanha, Coréia do Sul e EUA que fazem parte da rede Observational Health Data Sciences and Informatics coordenada na Universidade de Columbia.

Eles investigaram diferenças entre os tipos de medicamentos e o risco de ter um infarto agudo do miocárdio, hospitalização por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico ou um composto desses eventos cardiovasculares mais morte súbita cardíaca. Eles também examinaram 51 resultados secundários de eficácia e segurança.

Para reduzir o viés, eles publicaram o desenho do estudo e o software com antecedência. Eles usaram todas as informações disponíveis do paciente, o que minimizou os efeitos de outros fatores de confusão. Finalmente, eles verificaram se há 76 outros desfechos que não se acredita serem causados por nenhum dos tipos de medicamento para confirmar que sua análise sofisticada funcionou como esperado.

• O que a Nova Análise Descobriu

Embora existam alguns dados conflitantes, a maioria dos estudos anteriores descobriu que os BRAs têm eficácia semelhante aos inibidores da ECA para prevenir complicações da hipertensão, com melhor tolerabilidade. Tosse e angioedema - inchaço nas camadas profundas da pele e de outros tecidos - estão entre os efeitos adversos bem conhecidos dos inibidores da ECA. "Procuramos confirmar isso e procurar novas diferenças", escreveu Hripcsak sobre a nova análise. Descobriu que:

• Nos bancos de dados incluídos, cerca de 2,3 milhões de pacientes iniciaram terapia de pressão arterial com um inibidor da ECA e cerca de 674 mil com um BRA.

• Não houve diferenças estatisticamente significativas nos desfechos cardiovasculares primários entre os 2 grupos.

• No entanto, os pacientes que receberam BRAs tiveram um risco menor de angioedema, tosse, pancreatite aguda e sangramento gastrointestinal (GI).

• Explicando os Efeitos Adversos

O principal autor do estudo, RuiJun Chen, MD, explicou em um e-mail que os inibidores da ECA e os BRAs agem em pontos diferentes ao longo da mesma via fisiológica - o sistema renina-angiotensina - que ajuda a regular a pressão arterial. O hormônio angiotensina II aumenta a pressão arterial constriindo os vasos sanguíneos e liberando outros hormônios para aumentar a retenção de sódio e água. Os inibidores agem mais cedo na via para bloquear a ECA, que converte a angiotensina I em angiotensina II, enquanto os BRA bloqueiam os receptores a jusante da angiotensina II.

“Os inibidores da ECA fazem com que seu corpo produza menos angiotensina II, enquanto os BRAs bloqueiam os efeitos da angiotensina II, ambos trabalhando para reduzir a pressão arterial”, escreveu Chen, que foi pós-doutorando na Universidade de Columbia durante o estudo e agora é professor assistente de ciência de dados translacionais e informática no Geisinger Medical Center em

Outro papel importante da ECA é quebrar a bradicinina, um peptídeo que desencadeia vasodilatação e medeia a inflamação. Os inibidores da ECA causam acúmulo de bradicinina, o que em alguns pacientes pode levar à tosse e angioedema. Alguns relatos de caso também associaram inibidores da ECA à pancreatite. Embora os pesquisadores tenham hipotetizado como o acúmulo de bradicinina poderia inflamar o pâncreas, “isso não foi bem estudado nem confirmado”, escreveu Chen. “E não houve mecanismo prévio que estejamos cientes de vincular os inibidores da ECA ao sangramento GI.”

• Algumas advertências

É possível que o risco aumentado de pancreatite e sangramento GI com inibidores da ECA possa ser devido ao acaso. Quando os pesquisadores empregaram uma correção estatística conservadora, o sangramento GI e a pancreatite não ultrapassaram mais o limiar de significância.

A maioria dos pacientes que receberam inibidores da ECA—80%—estava tomando lisinopril. Seus efeitos, portanto, podem ter tido um peso desproporcional na comparação entre classes de medicamentos.

O estudo foi desenhado em torno de pacientes que receberam medicamentos anti-hipertensivos pela primeira vez. 

Os resultados não se aplicam diretamente a pacientes que já tomam 1 dos medicamentos e estão considerando mudar ou adicionar outro, advertiu Hripcsak.

• O que vem a seguir?

Os pesquisadores planejam investigar se subgrupos de pacientes podem se beneficiar de 1 das classes de medicamentos em detrimento da outra, e também estudarão as diferenças entre medicamentos individuais dentro das classes. Estudos adicionais são necessários para confirmar a descoberta de que os inibidores da ECA têm um risco aumentado de pancreatite e sangramento gastrointestinal.

• A Conclusão Clínica

Os inibidores da ECA estão no mercado há substancialmente mais tempo, então os médicos estão mais familiarizados com eles e tendem a prescrevê-los mais. Mas os achados apoiam uma mudança para BRAs em vez de inibidores da ECA para o tratamento de hipertensão de primeira linha.

“Nosso estudo confirmou conhecimento e crença anteriores sobre inibidores da ECA e BRAs, e não revelou efeitos colaterais surpreendentes dos BRA”, escreveu Hripcsak. “Portanto, para pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos pela primeira vez, médicos e pacientes devem considerar o uso de BRAs em vez de inibidores da ECA.”

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