quarta-feira, 29 de dezembro de 2021

Razões para ir a um Nutrólogo em 2022

 Dias atrás li uma mensagem no instagram de um amigo (Dr. Haroldo Falcão) que dizia o seguinte: "Não espere a próxima pandemia para começar a investir em sua saúde". 

Nos últimos 2 anos, acredito (pelo menos no consultório) que nunca se buscou tanto por estratégias para melhorar a saúde, "fortalecer e blindar' o sistema imunológico, otimizar a performance na prática de exercícios.

Resumindo: a procura por um médico Nutrólogo aumentou muito, não só no consultório mas também no ambulatório que coordeno no SUS. Isso indica que cresce o numero de pessoas que estão mais preocupadas com prevenção, tratamento de doenças nutricionais e conhecendo melhor a atuação do médico Nutrólogo. 

Entretanto, para muitos (leigos e até mesmo profissionais da saúde), a função do Nutrólogo ainda não está tão bem esclarecida. Para piorar, acreditam erroneamente:
1) Que o tratamento Nutrológico é algo caro e elitizado;
2) Que o médico Nutrólogo prescreve anabolizantes, implantes (chips), hormônios para fins estéticos (algo expressamente proibido pelo Conselho Federal de Medicina).
3) Que médico apenas com pós-graduação em Nutrologia já é Nutrólogo. No Brasil ao todo somos apenas 1.236 Nutrólogos, ou seja, a grande maioria dos que se intitulam Nutrólogos, na verdade não o são.
4) Que a prescrição de soros endovenosos é rotina na Nutrologia quando se trata de pacientes saudáveis. Raramente se opta por essa via quando o trato digestivo está funcionante.
5) Que o médico Nutrólogo é aquele que solicita uma infinidade de exames, principalmente dosagem de nutrientes: sem critério algum e que gera sobrecarrega dos planos de saúde.
6) Que o Nutrólogo prescreve fórmulas kilométricas, receitas médicas de 3 páginas, inúmeros manipulados.

Há Nutrólogos titulados que fazem isso? Sim. Mas há também Nutrólogos que condenam essas práticas. Nós do movimento Nutrologia Brasil (@nutrologiabrasil) abominamos. 

Então, antes de consultar com um médico que se diz NUTRÓLOGO verifique se ele realmente é um Nutrólogo. É simples, basta uma consulta nesse site: https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/

Digite o nome do médico lá. Caso ele seja especialista em Nutrologia estará descrito o número do registro de qualificação de especialista  (RQE) em Nutrologia.

Mas afinal, porque procurar um Nutrólogo em 2022 ? Os principais motivos para procurar um Nutrólogo em 2022 são: 
1) Se busca melhorar a sua saúde como um todo,
2) Se deseja ter uma alimentação mais equilibrada e fazer melhores escolhas alimentares,
3) Se anseia adotar hábitos mais saudáveis de vida,
4) Se quer ter mais disposição para realizar as atividades do cotidiano.

50 doenças e situações nas quais  presença e o acompanhamento com um Nutrólogo pode ser útil:
1) Pacientes críticos e internados em UTI, necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.
2) Pacientes restritos ao leito hospitalar (internados) e que necessitam de suporte nutricional adequado (enteral ou parenteral).
3) Pacientes que foram/serão submetidos a cirurgias, principalmente as do aparelho digestivo.
4) Pacientes saudáveis que desejam verificar os níveis de nutrientes: vitaminas, minerais. Colesterol, triglicérides, ácido úrico, glicemia.
5) Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia). Gastrostomia ou jejunostomia.
6) Pacientes com Baixa massa magra (sarcopenia) ou com baixo peso (desnutrição).
7) Portadores de Sobrepeso ou Obesidade.
8) Síndrome metabólica.
9) Esteatose hepática (gordura no fígado).
10) Pré-diabetes, Diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.
11) Dislipidemias: aumento do colesterol e/ou dos triglicérides.
12) Acompanhamento Pré e pós-cirurgia bariátrica.
13) Transtornos alimentares, em acompanhamento conjunto com psiquiatras e psicólogos: Compulsão alimentar, Bulimia, Anorexia, Vigorexia, Ortorexia.
14) Alergias alimentares.
15) Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose). Intolerância FODMAPS e sensibilidade não-celíaca ao glúten.
16) Anemias carenciais (por falta de ferro, vitamina B12, ácido fólico, zinco, cobre, vitamina A).
17) Pacientes que optam pelo Vegetarianismo, veganismo, Piscitarianismo (consumo de Peixes), Reducitarianismo (redução do consumo de carne).
18) Pacientes com constipação intestinal (intestino preso).
19) Pacientes com quadros diarréicos crônicos (diarreias).
20) Pacientes com Disbiose intestinal, Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Síndrome de supercrescimento fúngico (SIFO).
21) Portadores de Síndrome do intestino irritável, gases intestinais, distensão abdominal,  empachamento e digestão lentificada.
22) Pacientes com Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa.
23) Pacientes com Doença diverticular do cólon (divertículo e diverticulite).
24) Gastrite.
25) Doença do refluxo gastroesofágico.
26) Esofagite eosinofílica.
27) Acompanhamento nutrológico pré-gestacional, gestacional e durante a amamentação.
28) Casais com infertilidade (aspectos nutrológicos).
29) Pacientes portadores de doenças cardiológicas em acompanhamento com cardiologista: Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmia cardíaca, valvulopatias.
30) Pacientes portadores de doenças pulmonares em acompanhamento com pneumologista: enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, fibrose cística.
31) Pacientes portadores de doenças renais em acompanhamento com nefrologista: insuficiência renal crônica, litíase renal (cálculos renais), cistite intersticial, hiperuricemia (aumento do ácido úrico), gota.
32)  Pacientes portadores de doenças no fígado/vias biliares em acompanhamento com hepatologista: insuficiência hepática, hepatites virais ou autoimunes, Síndrome de Gilbert, Litíase biliar (pedra na vesícula).
33) Portadores de Osteoporose ou osteopenia.
34) Pacientes portadores de doenças autoimunes e que estão em acompanhamento com especialista na área, tais como aartrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca, espondilite anquilosante.
35) Portadores de doenças neurogenerativas e que estão em acompanhamento com neurologista: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, atrofia muscular espinhal (AME), doença de Alzheimer (DA) e outras demências, doença de Parkinson, doenças do neurónio motor (DNM), doença de Huntington (DH).
36) Pacientes portadores de cefaléias e enxaquecas, que já estão em acompanhamento com Neurologista.
37) Pacientes portadores de epilepsia, com crises convulsivas refratárias e que por indicação do neurologista pode-se utilizar dieta cetogênica.
38) Pacientes portadores do vírus HIV e que estão em tratamento com terapia antiretroviral sob supervisão de infectologista.
39) Pacientes portadores de câncer em acompanhamento com oncologista.
40) Pacientes portadores de transtornos psiquiátricos e que estão em acompanhamento com psiquiatra e psicoterápico: Transtorno de ansiedade generalizada, Síndrome do pânico, Depressão, Transtorno bipolar, Transtorno do déficit de atenção, Esquizofrenia.
41) Portadores de distúrbios do sono: insônia, apnéia obstrutiva do sono, sonolência diurna, sensação de sono não reparador, que estão em acompanhamento com Médico do sono.
42) Pacientes que apresentam fadiga, cansaço crônico, fraqueza, indisposição. Já que muitas vezes o sintoma pode ser decorrente da privação de algum nutriente, presença de metal tóxico ou de hábitos dietético-higiênicos errados.
43) Pacientes com falta de macronutrientes (carboidratos, proteína e gorduras) ou de micronutrientes (vitaminas, minerais).
44) Pacientes que desejam melhorar a performance na prática desportiva, atletas profissionais ou amadores. Acompanhamento conjunto com o médico do esporte.
45) Pacientes que desejam ganhar massa magra sem utilização de anabolizantes.
46) Pacientes com alterações dermatológicas, as quais pode existir um componentes nutricional: Acne, rosácea, queda de cabelo, unhas quebradiças.
47) Portadores de candidíase de repetição.
48) Mulheres com Tensão pré-menstrual e que já estão em acompanhamento com ginecologista.
49) Pacientes portadores de zumbido e vertigem, que o Otorrinolaringologista ou Neurologista indica adequação dietética.
50) Pacientes com fibromialgia.

Atenção, a lista acima enumera situações e doenças que o Nutrólogo pode auxiliar. Não quer dizer que eu ou meus colegas atendemos tudo isso. 
É importante salientar que o Nutrólogo geralmente trabalha em parceria com Nutricionistas. 

Abaixo alguns textos que podem esclarecer mais sobre a Nutrologia:

quarta-feira, 15 de dezembro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) -Funções da vitamina B12 - Por Prof. Valentim Magalhães

A vitamina B12 desempenha suas funções através de suas duas formas de enzimas ativas: metilcobalamina e adenosilcobalamina. Vamos entender melhor essas reações bioquímicas e como elas se refletem em sinais clínicos.

Metilcobalamina: participa da metabolização da homocisteína em metionina, que será convertida na SAM. Portanto, a deficiência de B12 leva ao acúmulo de homocisteína (neurotóxica) e deficiência de SAM. Como a SAM é um doador de metil para reações do corpo, a deficiência de B12 leva à alteração da expressão genética por impactar as metilações do DNA. A SAM também influencia na síntese de serotonina, noradrenalina e dopamina, sugerindo que a deficiência de B12 possa também impactar neurotransmissores relevantes para o estado mental.

Essa mesma reação é necessária para conversão 5-MTHF em THF e 5,1O-MTHF, que participa da síntese de DNA. Por isso, a deficiência de B12, assim como de B9, afeta as células da medula óssea que se dividem rápido, levando à produção de células sanguíneas imaturas e aumentadas (resultado da síntese de DNA prejudicada) e subsequente anemia megaloblástica.

Na depleção de B12, o folato permanece preso como 5-MTHF (forma presente no plasma). Nessa situação, as células sofrem de pseudo-deficiência de folato, onde folato sérico pode estar alto, mas não está disponível síntese de DNA.

Adenosilcobalamina: atua como um co-fator para a enzima que converte o metilmalonil CoA em succinil CoA, um metabólito do ciclo de Krebs relacionado ao metabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) e ácidos graxos.

A deficiência da B12 leva ao acúmulo de metilmalonil CoA e consequentemente de ácido metilmalônico (MMA). O MMA elevado leva à mielinização anormal, prejudicando o impulso nervoso e função neurológica.

A homocisteína e o MMA elevados são, portanto, marcadores funcionais da deficiência de B12, sendo o segundo mais caro e menos usado na prática clínica. No entanto, a homocisteína pode estar elevada por outros fatores, portanto deve ser correlacionada a avaliação clínica (análise dos fatores de risco e sinais e sintomas) e valores séricos de B12 e B9.

Referências: 
1. Hughes, Catherine F., et al. Vitamin B12 and ageing: current issues and interaction with folate. Annals of clinical biochemistry 50.4 (2013): 315-329.
2. Gröber, Uwe, Klaus Kisters, and Joachim Schmidt. "Neuroenhancement with vitamin B12 underestimated neurological significance." Nutrients 5.12 (2013): 5031-5045.
3. Bottiglieri, Teodoro. Folate, vitamin B₁₂, and S-adenosylmethionine. The Psychiatric Clinics of North America 36.1 (2013): 1-13.
4. Mischoulon, David, and Maurizio Fava. Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment of depression: a review of the evidence. The American journal of clinical nutrition 76.5 (2002): 1158S-1161S.
5. Azzini, Elena, Stefania Ruggeri, and Angela Polito. Homocysteine: its possible emerging role in at-risk population groups. International journal of molecular sciences 21.4 (2020): 1421.
6. Rizzo, Gianluca, et al. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation. Nutrients 8.12 (2016): 767.
7. O’Leary, Fiona, and Samir Samman. Vitamin B12 in health and disease. Nutrients 2.3 (2010): 299-316.

Autor: Prof. Valentim Magalhães

terça-feira, 7 de dezembro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Endometriose - Por Prof. Valentim Magalhães

A endometriose, caracterizada pela presença de endométrio fora da cavidade uterina, é uma das doenças ginecológicas mais prevalentes, afetando 6–10% das mulheres em idade reprodutiva. É uma doença caracterizada por dor associada à menstruação e relação sexual, desconforto ao urinar e infertilidade.

A inflamação desempenha papel fundamental na sua fisiopatologia, bem como na dor e na subfertilidade associadas. Mulheres com endometriose apresentam aumento do estresse oxidativo na cavidade peritoneal e no sangue, o que está associado a processos inflamatórios crônicos.

Estudos de associação revelaram que frutas, vegetais, laticínios e ômega-3 estão relacionados ao menor risco de desenvolver endometriose. Os fatores que aumentam o risco incluem o ácidos graxos trans, excesso de gorduras, carne vermelha e embutidos e álcool.

Em um ensaio clínico, 59 mulheres foram aleatoriamente designadas para receber por 8 semanas: 1200 UI de Vit E + 1000 mg de VitC ou placebo. Após a intervenção, a dor crônica melhorou em 43% dos pacientes e houve diminuição significativa nos marcadores inflamatórios do líquido peritoneal no grupo com antioxidantes (p=0,0055) em comparação ao placebo. No mesmo grupo, a dor associada à menstruação e ao sexo diminuíram em 37% e 24% das pacientes, respectivamente.

A retirada de soja, glúten e FODMAP foram associados a melhora da endometriose, mas apenas em relatos de caso (baixa qualidade científica) e em pacientes com endometriose e síndrome do intestino irritável associada. Entende-se que o aumento da inflamação e distensão abdominal em indivíduos com intolerâncias específicas piore os sintomas da endometriose. SOMENTE nesses casos, recomenda-se o manejo da dieta evitando esses alimentos.

A evidência que relaciona dieta e endometriose ainda é limitada, mas todos os nutrientes que se mostraram eficazes tiveram ações antiinflamatórias ou antioxidantes. Portanto, a Sociedade Alemã de Nutrição, bem como outros órgãos, recomenda uma dieta balanceada e anti-inflamatória, rica em antioxidantes, e retirada do álcool. A suplementação de vitaminas antioxidantes pode ser considerada individualmente quando o aporte além da alimentação for necessário.

Referências: 

1. Huijs, Emma, and A. W. Nap. "The effects of nutrients on symptoms in women with endometriosis: a systematic review." Reproductive BioMedicine Online (2020).
2. Caserta, D., et al. "Celiac disease and endometriosis: an insidious and worrisome association hard to diagnose: a case report." Clin Exp Obstet Gynecol 41.3 (2014): 346-348.
3. Chandrareddy, Ashadeep, et al. "Adverse effects of phytoestrogens on reproductive health: a report of three cases." Complementary Therapies in Clinical Practice 14.2 (2008): 132-135.
4. Moore, Judith S., et al. "Endometriosis in patients with irritable bowel syndrome: specific symptomatic and demographic profile, and response to the low FODMAP diet." Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 57.2 (2017): 201-205.
5. Santanam, Nalini, et al. "Antioxidant supplementation reduces endometriosis-related pelvic pain in humans." Translational Research 161.3 (2013): 189-195.
6. Jurkiewicz-Przondziono, Joanna, et al. "Influence of diet on the risk of developing endometriosis." Ginekologia polska 88.2 (2017): 96-102.

Autor: Prof. Valentim Magalhães

terça-feira, 9 de novembro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Dor muscular, como a Nutrição pode te auxiliar ? Por Prof. Valentim Magalhães

A dor muscular de início tardio (DMIT) tem como característica o início cerca de 24-72h após o exercício e é induzida pelo dano muscular gerado durante a atividade. Normalmente é causada por estímulos diferentes no treino (exercícios não habituais) e resulta em dor, inflamação, função muscular reduzida e costuma ter uma intensidade maior em indivíduos iniciantes.

O dano muscular que acompanha a DMIT normalmente também causa alterações de alguns marcadores bioquímicos, como creatina quinase (CK), lactato desidrogenase (LDH) e mioglobina, que extravasam da célula muscular para o sangue. Por isso, ao realizar um exame de sangue próximo a um treino intenso, é natural que esses marcadores estejam alterados (o que não necessariamente significa que foi um treino bom).

Esses desfechos negativos podem causar desconforto e prejudicar o desempenho subsequente ou a qualidade do treinamento, particularmente em indivíduos que têm tempo limitado para se recuperar entre as sessões de treinamento ou competições.

A nutrição é aliada no controle da DMIT e ganhou muita atenção na literatura nos últimos anos, entre algumas das estratégias destacam-se:

Frutas: a utilização de frutas/sucos de frutas como cereja, uva, melancia e laranja possuem grande capacidade antioxidante devido a presença de antocianinas (cereja e uva), citrulina (melancia) e vitamina C (cereja e laranja). Em conjunto, essas frutas tem mostrado benefícios como diminuição da DMIT, marcadores de dano muscular e inflamação.

Suplementos: foram descritos como eficientes a creatina e ômega, devido a ação anti-inflamatória; as proteínas, por aumentarem a síntese proteica e recuperação muscular; a Vit D por contribuir no remodelamento muscular e a cafeína por modular a dor ao se ligar no receptor de adenosina.

Ervas: mais recentemente também foi investigado o uso de plantas como gengibre, chá verde, cúrcuma, ginseng e rhodiola rosea. Todas atuam modulando a inflamação e possuem potencial efeito positivo no controle da DMIT.

Vale lembrar que antes de estratégias pontuais, como suplementos ou algum alimento especifico, é necessário cuidar da base: padrão alimentar, hidratação e sono.
 

Referência: Harty PS, Cottet ML, Malloy JK, Kerksick CM. Nutritional and Supplementation Strategies to Prevent and Attenuate Exercise-Induced Muscle Damage: a Brief Review. Sports Med Open. 2019 Jan 7;5(1):1. doi: 10.1186/s40798-018-0176-6. PMID: 30617517; PMCID: PMC6323061.

Autor: Prof. Valentim Magalhães

terça-feira, 2 de novembro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Asma - Como a Nutrição pode te auxiliar ? Por Prof. Valentim Magalhães

A asma é uma doença crônica comum, caracterizada por inflamação das vias aéreas, o que pode levar a períodos de obstrução ao fluxo de ar. Além do tratamento medicamentoso, existem medidas de controle ambiental (por exemplo, regulação da umidade, aspirar o ambiente e controle de pragas) que podem reduzir as exacerbações da doença. 

A alimentação também pode ser uma intervenção coadjuvante de impacto positivo. Por exemplo, análises epidemiológicas sugerem que o maior consumo de frutas e vegetais podem reduzir o risco de desenvolver asma, assim como controlar o curso da doença.

Um ensaio clínico randomizado de duas semanas revelou uma melhora clínica significativa da asma em indivíduos que receberam dieta com ≥5 porções de vegetais e 2 porções de frutas por dia, em comparação a dieta com ≤2 porções de vegetais e 1 porção de fruta por dia.

Por outro lado, a ingestão de lacticínios tem sido associada a exacerbação da asma. Em um estudo piloto, uma dieta sem leite e ovos por 8 semanas melhorou em 22% a taxa de fluxo expiratório de pico, enquanto as crianças que seguiram suas dietas normais experimentaram uma redução de 0,6% (P<0,05 entre grupos). Os estudos ainda são limitados e, portanto, a escolha dessa estratégia deve ser individual, analisando intolerâncias, riscos/benefícios e resposta clínica.

Em relação aos padrões dietéticos, a alimentação com caráter mediterrâneo e/ou plant-based é recomendada para reduzir o risco de desenvolvimento e exacerbação da asma, devido a sua capacidade anti-inflamatória. Diversos estudos apoiaram a ideia de que a maior ingestão de vegetais e menor de alimentos de origem animal se relaciona, de forma estatisticamente significativa, a menor gravidade da doença.

Mais especificamente, o aumento da ingestão de antioxidantes, fibras e ácidos graxos poli-insaturados diminui as respostas inflamatórias nas vias aéreas e, consequentemente, o quadro da asma.

Em um ensaio clínico recente, a dieta DASH por 6 meses reduziu os marcadores pró-inflamatórios associados a asma (P <0,05), corroborando que mudanças na dieta podem ter efeitos benéficos na asma.


Referências:
1. Alwarith, J., Kahleova, H., Crosby, L., Brooks, A., Brandon, L., Levin, S. M., & Barnard, N. D. (2020). The role of nutrition in asthma prevention and treatment. Nutrition Reviews, 78(11), 928–938. https://doi.org/10.1093/nutrit/nuaa005
2. Nygaard, U. C., Xiao, L., Nadeau, K. C., Hew, K. M., Lv, N., Camargo, C. A., … Ma, J. (2021). Improved diet quality is associated with decreased concentrations of inflammatory markers in adults with uncontrolled asthma. (9), 1–16.
3. Wood LG, Garg ML, Smart JM, Scott HA, Barker D, Gibson PG. Manipulating antioxidant intake in asthma: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012 Sep;96(3):534-43. doi: 10.3945/ajcn.111.032623. Epub 2012 Aug 1. PMID: 22854412.
4. Yusoff NA, Hampton SM, Dickerson JW, Morgan JB. The effects of exclusion of dietary egg and milk in the management of asthmatic children: a pilot study. J R Soc Promot Health. 2004 Mar;124(2):74-80. doi: 10.1177/146642400412400211. PMID: 15067979.

Autor: Prof. Valentim Magalhães

sexta-feira, 29 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Dieta plant-based x Hemodiálise - Por Prof. Valentim Magalhães

Um estudo recentemente publicado na revista da European Renal Association, avaliou estado nutricional, hipercalemia e alcance de metas de ingestão de energia e proteína em pacientes em hemodiálise após dieta à base de plantas.

Trata-se de um estudo observacional de pacientes estáveis em HD com avaliação dietética repetida a cada 3 meses. Cento e cinquenta pacientes receberam aconselhamento nutricional personalizado de acordo com as diretrizes atuais e a ingestão alimentar foi avaliada por registros alimentares de 3 dias e classificada de acordo com um escore de dieta plant-based saudável, que pontua positivamente a ingestão de alimentos vegetais e negativamente alimentos de origem animal e açúcar e considera que, quanto maior a pontuação no score, mais saudável é a alimentação do indivíduo.

Também foram avaliados o potássio sérico e o score de inflamação por desnutrição (malnutrition inflammation score - MIS) e, com a utilização de modelos estatísticos de efeitos mistos, os pesquisadores avaliaram associação entre dieta plant-based e marcadores de estado nutricional, níveis de potássio sérico e alcance das metas de ingestão calórico-proteica.

A idade média dos pacientes incluídos no estudo foi 42 anos e 59% eram mulheres. Os principais resultados do estudo apontam que:

O score de dieta plant-based mais alto não foi associado aos níveis séricos de potássio e não aumentou as chances de hipercalemia (OR1,00; IC 95% 0,94-1,07);

Quando comparados aos pacientes com menor pontuação na escala de dieta plant-based, os pacientes com maior pontuação não ingeriram menos calorias, mas apresentaram maior risco de baixa ingestão de proteínas.

Maior pontuação na dieta plant-based foi associada a menor pontuação no score de inflamação por desnutrição, o que indicou melhor estado nutricional para os pacientes que ingeriram mais vegetais.
Após análise dos dados, os autores concluem que a adesão a uma dieta saudável à base de plantas não foi associada ao potássio sérico, hipercalemia ou diferenças na ingestão energética. Embora esses pacientes fossem menos propensos a atingir as metas de ingestão diária de proteínas, eles pareceram estar associados a um melhor estado nutricional ao longo do tempo.

Referência:
González-Ortiz A, Xu H, Ramos-Acevedo S, et al. Nutritional status, hyperkalaemia and attainment of energy/protein intake targets in haemodialysis patients following plant-based diets: a longitudinal cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(4):681-688. doi:10.1093/ndt/gfaa194

Autor: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg

quinta-feira, 28 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos) - Razão cintura-altura e o risco de doença diabética ocular grave em diabetes tipo 1: um estudo de coorte de 15 anos

Contexto

A prevalência da obesidade aumentou no diabetes tipo 1 (T1D). No entanto, a relação entre a composição corporal e doença diabética ocular grave (SDED) é desconhecida.

 Objetivo

Investigar as associações entre a composição corporal e SDED em adultos com DM1.

 Métodos

De 5401 adultos com DM1 no Finnish Diabetic Nephropathy Study, avaliamos 3.468, e 437 foram submetidos à absortometria de raios-X de dupla energia para análise da composição corporal. 

O desfecho composto foi SDED, definido como retinopatia proliferativa, tratamento com laser, tratamento com fator de crescimento endotelial antivascular, maculopatia diabética, hemorragia vítrea e vitrectomia. A análise de regressão logística avaliou as associações entre a composição corporal e SDED. A análise de regressão multivariada de Cox avaliou as associações entre as medidas antropométricas e SDED. A análise de subgrupo foi realizada por estágios de albuminúria. A classificação de relevância de cada variável foi baseada na estatística z.

Resultados

Durante um acompanhamento médio de 14,5 (intervalo interquartil 7,8-17,5) anos, ocorreram 886 eventos SDED.  

A proporção de gordura visceral / andróide foi associada com SDED [odds ratio (OR) 1,40, z = 3,13], bem como as porcentagens de gordura visceral (OR 1,80, z = 2,45) e andróide (OR 1,28, z = 2,08), mas não o percentual de gordura corporal total.  

A relação cintura-altura (WHtR) mostrou a associação mais forte com o risco SDED [razão de risco (HR) = 1,28, z = 3,73], seguido pela cintura (HR 1,01, z = 3,03), índice de massa corporal (HR 1,03, z  = 2,33), e relação cintura-quadril (HR 1,15, z = 2,22).

Os resultados foram semelhantes em normo e microalbuminúria, mas não significativos na macroalbuminúria.  

Um WHtR ≥ 0,5 aumentou o risco de SDED em 28% nos estágios de normo e microalbuminúria.

Conclusões
 
WHtR, uma característica marcante da obesidade central, está associada à SDED em indivíduos com DM1.

INTRODUÇÃO

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum do diabetes, que pode progredir para estágios graves e até cegueira.

É a quinta causa mais comum de cegueira e deficiência visual em todo o mundo.

De 1990 a 2015, a prevalência global bruta de cada causa de cegueira e deficiência visual diminuiu, exceto para RD, que aumentou.

Além disso, dado que a incidência de diabetes tipo 1 (DM1) aumenta em 4,2% ao ano entre adultos jovens, é possível que no futuro haja um número ainda maior de indivíduos que terão que lidar com DM1.

O conhecimento dos fatores de risco modificáveis, o diagnóstico precoce e o tratamento são cruciais para evitar a progressão e o peso da RD.

Embora existam fatores de risco bem conhecidos para doença diabética ocular grave (SDED) em indivíduos com DM1, ainda não se sabe se a obesidade central está relacionada à SDED nesses indivíduos.

Alguns estudos transversais foram conduzidos em indivíduos com DM1 para avaliar a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a RD, mas os resultados são controversos.

Além disso, o IMC pode não refletir a obesidade central, que tem sido considerada um fator de risco para RD em indivíduos com diabetes tipo 2.

Considerando que a prevalência de obesidade tem aumentado junto com a DM1 nas últimas décadas, é importante entender se a distribuição de gordura, principalmente visceral, é um fator de risco para SDED nesta população.

Assim, este estudo teve como objetivo explorar as associações entre a composição corporal e SDED em adultos com DM1.

• Discussão

Neste estudo, mostramos que uma medida simples como a RCEst está associada a um risco aumentado de SDED em adultos com DM1, colocando-a entre os 6 fatores de risco mais importantes para SDED nesta população.

Além disso, descobrimos que a distribuição central da gordura corporal está associada à presença de SDED.

Não temos conhecimento de nenhum outro estudo em uma grande coorte de indivíduos com DM1 que tenha avaliado tais relações, especialmente estratificadas por diferentes estágios de albuminúria.

A obesidade está causalmente relacionada à ND em indivíduos com DM1, enquanto sua relação com SDED ainda não está clara.

Embora estudos incluindo indivíduos com diabetes tipo 2 tenham mostrado que um maior IMC foi associado à RD, uma meta-análise e revisão sistemática revelaram que estar com sobrepeso ou obesidade não conferiu um risco aumentado de RD.

Possivelmente, essas discrepâncias quanto à relação entre o IMC e a RD em indivíduos com diabetes tipo 2 se devem ao fato do IMC não refletir necessariamente a distribuição da gordura corporal, especialmente a gordura central, que tem sido associada à RD em pessoas com diabetes tipo 2.

Em relação aos estudos em indivíduos com DM1, os dados são ainda mais escassos e os resultados também controversos.

Semelhante aos nossos achados, um estudo transversal belga, incluindo 592 participantes com DM1, e o estudo DCCT / EDIC mostraram que indivíduos com RD apresentavam IMC mais elevado.

Um estudo transversal australiano, incluindo 501 adultos com DM1, encontrou associação entre IMC> 30kg / m2 e RD.

Porém, no estudo DCCT / EDIC, os autores não encontraram associação entre o IMC e a progressão da RD. 

No entanto, temos que levar em consideração que estamos olhando para diferentes endpoints.

O estudo DCCT / EDIC avaliou a progressão da DR, enquanto o estudo FinnDiane não analisou cada estágio progressivo da DR, mas sim o risco de desenvolver um estágio grave de doença diabética dos olhos.

As discrepâncias também podem ser explicadas pelo fato de que a coorte DCCT / EDIC é melhor caracterizada clinicamente, incluindo um número maior de indivíduos com classificação ETDRS do que a coorte FinnDiane.  

Outro possível motivo pode estar relacionado à relação entre composição corporal e SDED, que não foi explorada no estudo DCCT / EDIC.  

Visto que mostramos que o percentual de massa gorda visceral, mas não o percentual de massa gorda corporal total, está associado à SDED, diferenças na composição corporal entre a coorte FinnDiane e a coorte DCCT / EDIC podem explicar resultados diferentes, apesar de um IMC semelhante.

Em nosso estudo, o IMC associou-se positivamente com SDED, embora tenha sido a terceira de 4 medidas antropométricas no ranking de relevância.

A associação mais fraca, pelo valor de z, entre IMC e SDED em comparação com a associação entre WHtR e SDED pode ser devido ao menor poder do IMC em comparação com WHtR para estimar a gordura visceral em indivíduos com DM1, de acordo com pesquisas anteriores de nosso grupo.

Recentemente, também mostramos que, embora o IMC e a RCEst estejam associados a fígado gorduroso não-alcoólico em adultos com DM1, a RCEst mostra uma associação mais forte do que o IMC.

As diferenças observadas entre IMC e RCEst são ainda mais relevantes na prática clínica, visto que, dado que no presente conjunto de dados, 10,7% dos indivíduos com IMC normal e 69,1% daqueles com IMC acima do normal apresentaram RCEc ≥ 0,5, o que significa  que vários indivíduos com alto risco de SDED não seriam reconhecidos se apenas um IMC ≥ 30kg / m2 fosse considerado um fator de risco.

A gordura central, estimada pela RCQ, foi associada à RD em alguns estudos, incluindo indivíduos com diabetes tipo 2.

Porém, no presente estudo, foi a última das 4 medidas antropométricas no ranking de relevância e, além disso, a RCQ não foi associada à SDED na análise de subgrupo de acordo com os estágios da ND.

Para entender a discordância com a literatura, é importante reconhecer que o presente estudo incluiu indivíduos com DM1, o que difere daqueles com diabetes tipo 2 em muitos aspectos.

Além disso, de acordo com nossa pesquisa anterior, a WHR é inferior à  WHtR como estimador da gordura visceral.

Em outras palavras, parece que a gordura visceral é o principal fator para SDED; portanto, quanto mais forte a associação entre a medida antropométrica e a gordura visceral, melhor preditor ela é.

No presente estudo, mostramos pela primeira vez que o percentual de massa gorda visceral está intimamente associado com SDED em indivíduos com DM1 e que a proporção de gordura visceral para andróide mostra uma associação ainda mais forte.

Esse resultado enfatiza a maior relevância da gordura visceral para o risco de SDED em relação à gordura andróide, que inclui a gordura visceral e subcutânea localizada na região andróide.

Além disso, as associações entre SDED e as razões de gordura visceral e andróide para massa magra apendicular demonstram a importância de haver um equilíbrio na composição corporal em relação à massa magra para a massa gorda central, uma vez que o tecido muscular funcional melhora a sensibilidade à insulina enquanto a gordura visceral aumenta a insulina  resistência.

O mecanismo envolvido na relação entre gordura visceral e SDED ainda é desconhecido, embora algumas hipóteses possam ser sugeridas.

Os adipócitos da gordura visceral produzem o inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1, que tem sido associado à RD proliferativa em estágio final em indivíduos com diabetes tipo 2.

A gordura visceral também produz fator de necrose tumoral alfa, que tem sido associado à RD em indivíduos com DM1, além de levar a um estado inflamatório e de resistência à insulina, contribuindo para o aumento da glicemia  e triglicerídeos, 2 fatores de risco relevantes para SDED.

Uma vez que a resistência à insulina também foi associada à baixa massa muscular esquelética, que foi associada à RD no diabetes tipo 2, ela pode explicar a associação negativa entre SDED e o percentual de massa magra apendicular, bem como a associação positiva  entre SDED e as razões de gordura central para massa magra apendicular em nosso estudo.  

Outra possível ligação entre SDED e gordura visceral é a associação positiva entre gordura visceral e VEGF, que está envolvida na patogênese da RD.

Outra novidade do presente estudo foi mostrar a contribuição da RCEst ao lado dos fatores de risco bem conhecidos para SDED.

Semelhante aos resultados do estudo DCCT / EDIC, mostramos que a HbA1c é o fator de risco mais importante para SDED em nossa coorte.

No entanto, também descobrimos que a obesidade central, representada pela RCEst, é outro fator de risco importante.

É importante notar que a associação entre WHtR e o risco de SDED permaneceu após o ajuste para a graduação ETDRS em um subconjunto de indivíduos.

Neste estudo, nenhuma medida antropométrica foi associada ao risco de SDED em indivíduos com macroalbuminúria.

Possivelmente, o estágio avançado de ND é um fator de risco tão importante para SDED que supera qualquer outro fator de risco.

O presente estudo tem algumas limitações. Usamos a variável “qualquer retinopatia na linha de base” para ajustar a análise, mas não havia informações detalhadas sobre a graduação da retinopatia nos questionários. Outra limitação é que não tínhamos informações sobre a classificação do ETDRS para todos os indivíduos no início do estudo e durante as visitas de acompanhamento FinnDiane, o que dificulta qualquer avaliação do impacto da composição corporal e da RCEst na progressão da RD, como foi feito com o IMC no  estudo DCCT / EDIC de referência. No entanto, tentamos atenuar essa limitação realizando uma análise de sensibilidade que mostrou que o WHtR ainda estava associado ao SDED após o ajuste para a graduação do ETDRS de linha de base. Outra limitação do presente estudo é o fato de ter sido realizado em uma população caucasiana-finlandesa com DM1; portanto, não podemos excluir se a etnia pode ter um impacto nos resultados, uma vez que o limiar da cintura pode diferir de acordo com a etnia. Por outro lado, o limite de RCEst de 0,5 que encontramos em nossa coorte para o risco de SDED foi o mesmo limiar de RCEst conhecido para risco cardiovascular e mortalidade na população em geral.  

Assim, nossos achados podem motivar novos estudos para investigar os mecanismos envolvidos na relação entre gordura visceral e SDED.

Este estudo tem vários pontos fortes e o principal é o acompanhamento a longo prazo de uma grande coorte de indivíduos com DM1.

Em segundo lugar, a composição corporal foi avaliada por DXA, que é o método padrão ouro.

Além disso, mostramos em uma grande amostra de indivíduos com DM1 que a RCEst, uma medida simples com um limiar único para ambos os sexos, está associada ao risco de uma complicação grave do diabetes na ausência e no estágio inicial da ND.

Do ponto de vista clínico, este estudo não apenas destaca um novo fator de risco modificável para SDED, mas mais importante, mostra que uma medida antropométrica simples relacionada à obesidade central está associada a SDED em indivíduos com DM1.

Dado que a RCEst é um fator de risco modificável, nossos resultados reforçam a relevância do tratamento da obesidade central além da glicemia em indivíduos com DM1.

Em conclusão, a distribuição central da gordura corporal está associada com SDED, e WHtR, uma marca registrada da obesidade central, está associada a um risco aumentado de desenvolver SDED em adultos com DM1.

Este estudo apóia a inclusão da RCEst além do IMC na consulta de rotina de indivíduos com DM1.

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domingo, 24 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Dieta rica em vegetais e pobre em carboidratos melhora diabetes tipo 1 e tipo 2

 Uma dieta rica em vegetais e pobre em carboidratos – a chamada dieta de baixo índice glicêmico – está associada a benefícios clinicamente expressivos, além dos oferecidos pelos medicamentos para tratar o diabetes tipo 1 e tipo 2, em comparação a uma dieta hiperglicêmica, de acordo com os resultados metanálise publicada recentemente.

O estudo contou com 27 ensaios clínicos randomizados e controlados, com o total de 1.617 participantes adultos com diabetes tipo 1 ou 2 moderadamente controlado com hipoglicemiantes ou insulina. Todos os ensaios clínicos incluídos avaliaram os efeitos de uma dieta com baixo índice glicêmico ou com baixa carga glicêmica em pacientes com diabetes durante um período de três semanas ou mais. A maioria dos pacientes dos estudos tinha sobrepeso ou obesidade.

Os desfecho primário do estudo foi a variação de hemoglobina glicada e os desfechos secundários incluíram outros marcadores de controle glicêmico (glicose de jejum, insulina de jejum); lipídeos sanguíneos (LDL, HDL, colesterol não HDL, apo B, triglicérides); adiposidade (peso corporal, IMC, circunferência da cintura), pressão arterial e inflamação (proteína C reativa).

Em geral, em comparação às pessoas cuja alimentação têm um índice glicêmico mais elevado, os que seguiam dietas hipoglicêmicas:

Reduziram hemoglobina glicada (diferença média −0,31% (intervalo de confiança de 95% −0,42 a −0,19%), p <0,001);
Reduziram glicemia de jejum, LDL, colesterol não HDL, apo B, triglicérides, peso corporal, IMC, pressão arterial sistólica e PCR (p <0,05);
Não foram observadas diferenças significativas entre em termos de níveis séricos de insulina, HDL, circunferência abdominal ou pressão arterial sistêmica.
De acordo com os autores, esta metanálise de estudos recentes deve respaldar a recomendação da dieta hipoglicêmica, particularmente para os pacientes com diabetes, mas observam que para determinar se essas pequenas melhorias nos fatores intermediários de risco cardiometabólico observadas com as dietas de baixo índice glicêmico se traduzem na diminuição da ocorrência de doença cardiovascular, nefropatia e retinopatia entre os pacientes com diabetes, são necessários ensaios clínicos randomizados maiores.

Referência
Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, et al. Efeito do baixo índice glicêmico ou padrões dietéticos de carga no controle glicêmico e fatores de risco cardiometabólico em diabetes: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados [a correção publicada aparece no BMJ. 26 de agosto de 2021; 374: n2114]. BMJ . 2021; 374: n1651. Publicado em 4 de agosto de 2021. Doi: 10.1136 / bmj.n1651

Autor: Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg

segunda-feira, 18 de outubro de 2021

18 de Outubro - Dia do Médico - Minha reflexão

  

A medicina pra mim, antes de ser uma profissão é uma arte. Eu enxergo de forma mágica a capacidade que nós médicos temos de obter informações do paciente, analisar, diagnosticar e então instituir um tratamento. É uma arte. 

Confesso que apesar de ser de uma família com mais de 30 médicos, pai médico, 5 irmãos da minha mãe médicos, não tive um grande fascínio pela Medicina durante a adolescência. Não me achava capaz de ser médico. Achava difícil, muita abnegação, queria algo mais fácil, prático e que me deixasse livre para ir e vir. 

Queria fazer acupuntura na China, fitoterapia, ser meio pajé. Mas o que tive pra essa vida foi: ser médico e seguir a sina da família. 

No começo da faculdade, até o final do primeiro ano (2002), não era um aluno exemplar. Odiava anatomia, embriologia, histologia, mas era apaixonado por fisiologia (2003). Tudo que tinha que decorar eu sofria, tudo que tinha que entender e assimilar eu gostava. 

Pouco antes do meu pai falecer (2003) comecei a acompanhá-lo no ambulatório de reumatologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG) e achava o máximo a forma que ele examinava e explicava para os pacientes a doença e o tratamento. Acabei apaixonando em ensinar paciente. Hoje vejo que amo mais ensinar que cuidar. Aprendo para ensinar e cuidar. 

Cuidar qualquer bom médico cuida, mas ensinar o paciente sobre o que o levou a adoecer, como é o processo de adoecimento, o que alivia ou piora a doença e o que ele tomará de providência para curar ou remediar: isso me faz vibrar. 

Se hoje alguém me perguntar qual a minha missão, sempre friso a seguinte sequência: Aprender, ensinar, cuidar. 

Quando ensinamos, amplificamos o nosso auxílio. Levamos conhecimento para as pessoas e elas espalham esse conhecimento e outras pessoas vão se beneficiar disso. É por isso que hoje, minha missão é cuidar dos meus afilhados na Nutrologia. Quanto mais eles repetem o que ensino, mais pessoas estou ajudando de forma indireta. Mais estou cumprindo minha missão.

E a Medicina teoricamente deveria ser isso, aprender, ensinar e cuidar. Infelizmente tem que acredite que o médico moderno deva ter boa eloquência, fazer vídeos em redes sociais, "captar" clientes. Dou boas gargalhadas dos meus colegas que escolhem esse caminho, beiram o ridículo, mas cada um luta com a arma que pode e não há nada de errado nisso, desde que não se infrinja o código de ética médica. 

Eu honro meu pai, um baita médico reumatologista e escritor. Eu assim como ele sou médico e escritor. Sou médico e professor. Sou médico e cuidador. É isso que me faz feliz. É isso que me move. Não tenho pretensão de aposentar. Quero morrer velhinho, atendendo em um jardim, ouvindo música calma, se possível usando uma bata indiana e com os pés descalços. Espero que demore muito, pois apesar das dificuldades, apesar de ser cansativo as vezes, eu amo muito o que faço. 

domingo, 10 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos e Nutricionistas) - Creatina, muito além da força muscular - Por Prof. Valentim Magalhães

Por muito anos, o uso da Creatina (CR) foi acompanhado de muito receio e preocupações. Atualmente, diversos estudos indicam sua eficácia e segurança em diversas situações, incluindo patológicas. No post de hoje, trouxemos algumas aplicações da CR além do efeito ergogênico já amplamente discutido no contexto esportivo.
 
Prevenção de miopatia por estatina: Entre os efeitos negativos comuns e potencialmente perigosos da terapia com estatinas, há distúrbios musculares que podem ocorrer em diferentes níveis de gravidade: de um aumento “simples" e assintomático de enzimas indicando dano muscular, até necrose muscular grave com febre e rabdomiólise, em casos extremos. Um estudo cross-over mostrou que a suplementação de creatina é capaz de prevenir a miopatia induzida pela estatina. O tratamento foi de: 5g 2x dia por 5d (fase de carregamento) + 5g/dia.[1]
 
Atrofia muscular e sarcopenia: A sarcopenia em idosos, causa importantes limitações funcionais, diminuição de força e aumento de quedas. Uma metanálise indicou que a suplementação de 5 a 20g/dia por 12 a 14 semanas em conjunto com o treino resistido apresenta melhoras na força e atividades diárias.[2]
 
Declínio neurológico: Mesmo pessoas que não são afetadas por uma doença específica podem perceber diminuição do desempenho cognitivo com o avanço da idade. O uso de 5g/dia de CR em 32 idosos (média de 76 anos) gerou uma pontuação significativamente melhor que os controles em vários testes neuropsicológicos, incluindo testes de memória espacial de curto prazo, teste verbal de memória de curto prazo e teste de memória de longo prazo.[3]
 
Doenças hereditárias na síntese de CR, distrofias musculares, fadiga mental, AVC isquêmico, depressão e envelhecimento são outras situações onde a suplementação pode trazer benefícios. Doses ≥ 20g/d por períodos de até 2 anos em estudos randomizados e controlados não apontaram efeitos adversos graves. Entretanto, a suplementação de CR para pacientes com insuficiência renal grave não é indicado,  a menos que uma análise cuidadosa da relação risco-benefício seja favorável.[4]
 

REFERÊNCIAS:
 
1- Shewmon DA, Craig JM. Creatine supplementation prevents statin‐induced muscle toxicity. Ann Intern Med. 2010;153(10):690‐692.
 
2- Devries MC, Phillips SM. Creatine supplementation during resistance training in older adults—A meta‐analysis. Med Sci Sports Exerc. 2014;46(6):1194‐1203.
 
3- McMorris T, Mielcarz G, Harris RC, Swain JP, Howard A. Creatine supplementation and cognitive performance in elderly individuals. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn. 2007;14(5):517‐528.
 
4- Balestrino, M., & Adriano, E. (2019). Beyond sports: Efficacy and safety of creatine supplementation in pathological or paraphysiological conditions of brain and muscle. Medicinal Research Reviews. doi:10.1002/med.21590 

Autor: Prof. Valentim Magalhães

(Conteúdo para Médicos) Efeitos Cardioprotetores da Pioglitazona no DM 2

Resumo

Medicamentos antidiabéticos que melhoram o controle glicêmico, bem como os desfechos cardiovasculares, serão o pilar do tratamento para diabetes tipo 2 daqui para frente. 

Este artigo revisa os efeitos benéficos da tiazolidinediona pioglitazona de melhorar a hiperglicemia e melhorar os fatores de risco cardiovascular. 

Embora as novas classes de medicamentos agonistas do receptor do cotransportador de sódio e do cotransportador de sódio e do peptídeo 1 semelhante ao glucagon tenham confirmado benefícios cardiovasculares, a pioglitazona também demonstrou reduzir os principais eventos cardiovasculares adversos, tanto em pessoas com diabetes tipo 2 quanto em indivíduos não diabéticos com resistência à insulina. 

Os efeitos adversos associados à pioglitazona podem ser mitigados pelo seu uso em uma dose mais baixa e em combinação com agentes antidiabéticos de outras classes de medicamentos.

Apesar dos avanços nas estratégias de tratamento do diabetes, a mortalidade geral é duas vezes maior em pacientes com diabetes tipo 2 e a mortalidade cardiovascular é aproximadamente três a quatro vezes maior em comparação com indivíduos sem diabetes.

O controle glicêmico intensivo tem demonstrado melhorar consistentemente as complicações microvasculares.

No entanto, o efeito do controle glicêmico na doença macrovascular, particularmente na doença cardiovascular (DCV), não está claro.

Os possíveis resultados cardiovasculares adversos associados à tiazolidinediona rosiglitazona levaram a ensaios de segurança cardiovascular obrigatórios para aprovação de todos os novos medicamentos antidiabéticos.

Embora inicialmente tenham a intenção de demonstrar não inferioridade em relação ao placebo, esses ensaios de resultados cardiovasculares (CVOTs) de agentes em duas classes de medicamentos mais recentes - inibidores do cotransportador 2 da glicose de sódio (SGLT2) e agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) - de fato demonstrando superioridade ou melhora dos desfechos cardiovasculares em comparação com o tratamento padrão.

Devido à recente explosão de dados de CVOTs de inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 e dados relativamente negativos associados a tiazolidinedionas, a pioglitazona foi relativamente esquecida, apesar de sua  efeitos benéficos nos resultados cardiovasculares e durabilidade do controle glicêmico.

Por se tratar de um medicamento genérico disponível a uma fração do custo dos antidiabéticos mais novos, há um interesse renovado por esse medicamento, principalmente do ponto de vista da saúde pública.

A pioglitazona é o único verdadeiro sensibilizador de insulina que está prontamente disponível.

Embora a rosiglitazona ainda esteja disponível, ela caiu em desuso devido a possíveis resultados cardiovasculares adversos e raramente é usada.

Para a pioglitazona, a desinformação a respeito de sua associação com câncer de bexiga e agravamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) contribuiu para a relutância em prescrever o medicamento por parte de prestadores de cuidados primários e endocrinologistas.

Como a pioglitazona foi aprovada pela Food and Drug Administration antes de seu mandato de 2008 de CVOTs, uma verdadeira CVOT de pioglitazona não foi realizada.

Aqui, revisamos os dados atualmente disponíveis sobre o efeito da pioglitazona nos desfechos cardiovasculares.

• Pioglitazona e resultados cardiovasculares

Os efeitos da pioglitazona nos desfechos cardiovasculares são baseados nos resultados de vários ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais, análises de dados do mundo real e metanálises de ensaios clínicos.

Um dos primeiros ensaios com pioglitazona foi o estudo PROactive (Ensaio Clínico Prospectivo de Pioglitazona em Eventos Macrovasculares), no qual 5.238 indivíduos com diabetes tipo 2 e DCV preexistente foram randomizados para receber pioglitazona ou placebo.  

Após 2,9 anos, embora o efeito da pioglitazona no desfecho primário, que incluiu revascularização da perna, não tenha alcançado significância estatística, a pioglitazona reduziu significativamente o desfecho composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), que incluiu infarto do  miocárdio não fatal (IM), acidente vascular cerebral e morte (razão de risco [HR] 0,84, P = 0,027). 

MACE de três pontos é o desfecho primário padrão em todos os CVOTs recentes de medicamentos antidiabéticos mais recentes.

Em pacientes com história de AVC ou IM, o tratamento com pioglitazona levou a um risco 28% e 24% menor de AVC recorrente e IM, respectivamente.

Embora este estudo seja relatado como um estudo negativo, deve-se enfatizar que os resultados negativos resultaram principalmente da inclusão da revascularização da perna no desfecho primário; esse resultado geralmente é resistente a intervenções e não está incluído nos desfechos primários da maioria das CVOTs.

A resistência à insulina foi associada a um aumento na incidência de DCV, bem como acidentes vasculares cerebrais.

No estudo PROactive, o tratamento com pioglitazona foi associado a uma diminuição da incidência de AVC recorrente.

Por causa dos benefícios potenciais nos resultados cardiovasculares com a pioglitazona e a possível ligação comum entre as duas condições de resistência à insulina, um grande RCT, o estudo IRIS (Insulin Resistance Intervention After Stroke), examinou se a pioglitazona, um sensibilizador de insulina, melhorou os resultados cardiovasculares  em indivíduos não diabéticos que tiveram um AVC anterior ou ataque isquêmico transitório (AIT).

Em 3.876 indivíduos resistentes à insulina com história de acidente vascular cerebral ou AIT que foram tratados em média por 4,8 anos, a pioglitazona reduziu a incidência de acidente vascular cerebral ou IM em 24% (HR 0,76, IC 95% 0,62-0,93, P = 0,007).

Além disso, uma análise secundária planejada do mesmo estudo demonstrou que a pioglitazona versus placebo diminuiu o risco de síndrome coronariana aguda em 29% (P = 0,02).

O desenvolvimento de diabetes também foi significativamente reduzido (HR 0,48, IC 95% 0,33–0,69).

Várias meta-análises e estudos do mundo real confirmaram as observações resumidas acima.

Uma meta-análise de nove ensaios clínicos randomizados de pioglitazona com 12.026 participantes demonstrou que o tratamento com pioglitazona foi associado a uma diminuição do risco de MACE em indivíduos com pré-diabetes ou resistência à insulina (risco relativo [RR] 0,77, IC 95% 0,64-0,93) e naqueles com  diabetes tipo 2 (RR 0,83, IC 95% 0,72–0,97).

Outra meta-análise semelhante de 10 ECRs, que incluiu pacientes com DCV que estavam em tratamento com pioglitazona, também relatou um risco reduzido de MACE.

Uma meta-análise recente, que incluiu 19.645 pacientes de 26 ensaios clínicos randomizados, examinou o efeito da pioglitazona na prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com risco de desenvolver diabetes tipo 2.  

Verificou-se que a pioglitazona reduziu a MACE de três pontos em indivíduos com doença arterial coronariana preexistente em 32% (RR 0,6, IC 95% 0,7–0,9), que foi principalmente o resultado de uma redução no IM não fatal e acidente vascular cerebral.

No entanto, os efeitos cardioprotetores da pioglitazona não foram observados em pacientes sem história de DCV.

A pioglitazona também reduziu a albuminúria em 18,5%.

Em uma análise retrospectiva de 91.511 pacientes do Reino Unido com diabetes tipo 2 que foram acompanhados por 7,1 anos, a pioglitazona, em comparação com a metformina, reduziu a mortalidade por todas as causas em 31-39%.

Resultados semelhantes foram relatados em outro estudo europeu de uma grande coorte de 56.536 pacientes com diabetes tipo 2 que eram usuários de pioglitazona ou insulina pela primeira vez.

A mortalidade foi 67% menor em pacientes tratados com pioglitazona.

Embora a pioglitazona reduza os eventos cardiovasculares em pacientes com eventos cardiovasculares anteriores, com ou sem diabetes tipo 2, seu efeito em pacientes com diabetes tipo 2 recentemente diagnosticado e controlado de forma inadequada com metformina não está claro.

Em um recente estudo pragmático italiano, TOSCA-IT (Thiazolidine- diones or Sulfonylureas and Cardiovascular Accidents Intervention Trial), pacientes com diabetes tipo 2 inadequadamente controlados com metformina foram randomizados para receber pioglitazona ou uma sulfonilureia como suplemento  em terapia.

Após um acompanhamento médio de 4,8 anos, não houve diferença nos eventos cardiovasculares entre os dois grupos.

No entanto, a falta de cardioproteção da pioglitazona neste estudo pode ter sido o resultado das seguintes razões: 1) apenas 11% dos participantes tiveram eventos cardiovasculares anteriores e, portanto, foi principalmente um ensaio de prevenção primária; 2) havia problemas metodológicos: o estudo não era cego e a taxa de descontinuação era maior em pacientes em uso de pioglitazona;  e 3) a taxa de eventos neste estudo foi extremamente baixa, e o estudo provavelmente foi insuficiente para detectar qualquer diferença significativa entre os dois grupos.  

Independentemente disso, parece que, como com inibidores SGLT2 e agonistas do receptor GLP-1, os efeitos cardiovasculares benéficos da pioglitazona são observados principalmente em pacientes com DCV preexistente.

• Mecanismos potenciais dos benefícios cardiovasculares da pioglitazona

É bem conhecido que ter como alvo apenas a hiperglicemia tem efeitos mínimos nos desfechos cardiovasculares.

Surge a questão de como o agente anti-hiperglicemiante pioglitazona é eficaz na doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).

A pioglitazona é o único verdadeiro sensibilizante à insulina disponível atualmente.

Ele melhora a resistência à insulina, que é um dos principais defeitos metabólicos na patogênese do diabetes tipo 2 e, possivelmente, do ASCVD.

Em estudos mecanísticos menores, a pioglitazona em comparação com a sulfonilureia glimepirida reduziu a progressão da aterosclerose medida por ultrassom intravascular.

No estudo CHICAGO (Carotid Intima-Media Thickness in Atherosclerosis Using Pioglitazone), a pioglitazona também reduziu a taxa de aumento da espessura da íntima-média da carótida (CIMT).

No estudo ACT NOW (Actos Now for Prevention of Diabetes), a pioglitazona reduziu de forma semelhante a taxa de progressão da CIMT em pacientes com pré-diabetes.

Além de seus efeitos benéficos na sensibilidade à insulina do músculo esquelético e na função das células b, a pioglitazona melhora vários fatores de risco cardiovascular, incluindo a redução das concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que desempenham um papel importante na resistência à insulina do músculo esquelético, hepática e de adipócitos e da disfunção endotelial.

Além dos efeitos metabólicos, a pioglitazona também possui potentes propriedades antiinflamatórias.  

Aumenta a citocina antiinflamatória adiponectina, enquanto reduz as citocinas pró-inflamatórias fator de necrose tumoral-a e o fator pró-coagulante inibidor do ativador do plasminogênio-1.

Em uma meta-análise de 15 ECRs, a pioglitazona também melhorou os fatores de risco cardiovascular convencionais; descobriu-se que reduz os triglicerídeos em 0,2 mmol / L, reduz o colesterol LDL em 0,13 mmol / L e aumenta o colesterol HDL em 0,068 mmol / L.

Observações semelhantes foram notadas em outra meta-análise recente, que analisou apenas o efeito da monoterapia com pioglitazona e mostrou que, em comparação com outras drogas anti-hiperglicêmicas, a pioglitazona teve um efeito favorável no metabolismo lipídico e na pressão arterial sistólica e diastólica.

Além disso, pequenos estudos mostraram que a pioglitazona melhora a função ventricular esquerda e sugeriram que ela tem efeitos antiateroscleróticos diretos na parede arterial.

Assim, a combinação dos efeitos da pioglitazona na sensibilidade à insulina, perfil lipídico, pressão arterial, inflamação sistêmica e, possivelmente, diretamente no endotélio vascular, provavelmente contribui para os efeitos benéficos da pioglitazona nos desfechos cardiovasculares no diabetes tipo 2.

• Efeitos adversos da pioglitazona

Um dos fatores que limitam o uso generalizado de pioglitazona é a preocupação com os potenciais efeitos adversos.

Aqui, abordamos os importantes efeitos adversos comuns, incluindo ganho de peso, retenção de líquidos e piora da ICC, fraturas e o risco de câncer de bexiga, bem como formas de mitigá-los.

A terapia com pioglitazona está associada a um ganho de peso de ~ 2–3 kg em 1 ano.

No entanto, o ganho de peso associado à pioglitazona está relacionado à dose; se a dose mais alta de 45 mg for evitada, o ganho de peso será relativamente modesto.  

Novamente, o ganho de peso é principalmente o resultado da redistribuição de gordura.

A gordura visceral é reduzida e a gordura no tecido adiposo subcutâneo é aumentada, que é metabolicamente mais saudável.

Assim, apesar do aumento da massa gorda, a quantidade de adiponectina adipocina antiinflamatória aumenta, enquanto as adipocinas pró-inflamatórias diminuem.

O problema com retenção de líquidos e ICC é uma preocupação, embora nem todos os estudos tenham mostrado aumento na incidência de ICC.

A pioglitazona não deve ser usada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática.

Se o edema for a principal preocupação, a terapia combinada com um diurético de baixa dosagem ou inibidor de SGLT2 pode diminuir esse problema.

De fato, quando a empagliflozina foi adicionada à pioglitazona, houve perda de peso líquido.

Com relação às fraturas, essa preocupação se limita principalmente às mulheres na pós-menopausa e envolve principalmente as fraturas distais.

A pioglitazona deve ser usada com cautela em pacientes com risco de fraturas.

A preocupação com o câncer de bexiga com a pioglitazona foi inicialmente levantada durante o estudo PROactive, no qual um aumento não significativo no câncer de bexiga foi observado.

No entanto, durante o estudo observacional de longo prazo subsequente, no qual os participantes do PROactive foram acompanhados por 8,7 anos, não houve aumento no risco de câncer de bexiga.

Uma meta-análise no British Journal of Medicine foi o primeiro estudo a vincular o câncer de bexiga à pioglitazona; entretanto, não houve associação quando os casos de câncer de bexiga durante o primeiro ano foram subsequentemente excluídos.

Dois grandes estudos observacionais que analisaram dados de acompanhamento de 10 anos em pacientes tratados com pioglitazona não encontraram qualquer associação com câncer de bexiga.

Da mesma forma, em uma coorte multinacional com> 1 milhão de pacientes com diabetes tipo 2, o HR para câncer de bexiga com pioglitazona foi 1,01 (P = NS).

Outra meta-análise envolvendo um grande número de pacientes não encontrou evidências que ligassem a pioglitazona ao câncer de bexiga.

Assim, embora no momento não haja relação causal entre o tratamento com pioglitazona e câncer de bexiga, esse medicamento deve ser evitado em pacientes com câncer de bexiga ativo e naqueles com histórico de câncer de bexiga anterior.

• Quando usar pioglitazona

Junto com a modificação abrangente do estilo de vida, o metformina é recomendado como a terapia de primeira linha para todos os pacientes com diabetes tipo 2, e outros medicamentos podem ser adicionados posteriormente.

Um estudo recente demonstrou que o tratamento intensivo precoce com uma combinação de metformina, pioglitazona e exenatida fornece um controle glicêmico mais durável do que a intensificação gradual padrão da terapia anti-hiperglicêmica.

A pioglitazona pode ser iniciada como monoterapia ou em combinação com metformina e um inibidor de SGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1, particularmente em pacientes com DCV preexistente e aqueles com alto risco de DCV.

Como a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 é obesa, o ganho de peso e o edema são preocupações que desencorajam muitos prestadores de cuidados primários de prescrever este medicamento.

Esse problema pode ser resolvido usando uma dose mais baixa de pioglitazona (15 ou 30 mg / dia) e usando-a em combinação com um inibidor de SGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1.

Mostramos anteriormente que mesmo a pioglitazona em baixas doses (15 mg / dia) melhorou o controle glicêmico, a função das células B e a inflamação com ganho mínimo de peso.

Na verdade, uma combinação de pioglitazona com um dos mais novos agentes antidiabéticos pode ter efeitos cardioprotetores sinérgicos.

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sábado, 9 de outubro de 2021

(Conteúdo para Médicos) Associação de Iniciação da Terapia com Estatinas com Progressão do Diabetes - Um Estudo Retrospectivo de Coorte Combinada

Pergunta 

Qual é a associação entre o início do tratamento com estatinas e a progressão do diabetes em pacientes com diabetes?

Achados 

Este grande estudo de coorte retrospectivo incluiu 83 022 pares pareados com pontuação de propensão de usuários e não usuários de estatinas e descobriu que o desfecho composto diabetes-progressão foi significativamente maior entre pacientes com diabetes que usaram estatinas do que entre pacientes com diabetes que não usaram estatinas. 

O estudo examinou 12 anos de dados sobre pacientes cobertos pelo sistema de saúde Veterans Affairs e desenhos de novos usuários e comparadores ativos para avaliar associações entre o início das estatinas e a progressão do diabetes de 2003 a 2015.

Significado 

O uso de estatinas foi associado à progressão do diabetes em pacientes com diabetes - os usuários de estatina tiveram uma maior probabilidade de início do tratamento com insulina, desenvolvendo hiperglicemia significativa, experimentando complicações glicêmicas agudas e recebendo um número aumentado de classes de medicamentos hipoglicemiantes.

Resumo

Importância 

A terapia com estatinas tem sido associada ao aumento da resistência à insulina; no entanto, suas implicações clínicas para o controle do diabetes entre pacientes com diabetes são desconhecidas.

Objetivo 

Avaliar a progressão do diabetes após o início do uso de estatinas em pacientes com diabetes.

Desenho, Cenário e Participantes 

Este foi um estudo retrospectivo de coorte pareada usando desenhos de novo usuário e comparador ativo para avaliar associações entre o início da estatina e a progressão do diabetes em uma coorte nacional de pacientes cobertos pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA dos anos fiscais de 2003 a 2015. 

Os pacientes incluídos tinham 30 anos ou mais; haviam sido diagnosticados com diabetes durante o período do estudo; e eram usuários regulares do sistema de saúde Veterans Affairs, com registros de informações demográficas, encontros clínicos, sinais vitais, dados laboratoriais e uso de medicamentos.

Intervenções 

Início do tratamento com estatinas (usuários de estatina) ou com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons (comparadores ativos).

Principais Resultados e Medidas 

O desfecho composto de progressão do diabetes compreendeu o seguinte: início de nova insulina, aumento no número de classes de medicamentos hipoglicemiantes, incidência de 5 ou mais medições de glicose no sangue de 200 mg/dL ou mais, ou um novo diagnóstico de cetoacidose ou diabetes não controlado.

Resultados 

Dos 705 774 pacientes elegíveis, combinamos 83 022 pares de usuários de estatinas e comparadores ativos; a coorte pareada tinha uma idade média (DP) de 60,1 (11,6) anos; 78 712 (94,9%) eram homens; 1715 (2,1%) eram índios americanos/Ilhas do Pacífico/nativos do Alasca, 570 (0,8%) eram asiáticos, 17 890 (21,5%) eram negros e 56 633 (68,2%) eram brancos. 

O desfecho de progressão do diabetes ocorreu em 55,9% dos usuários de estatinas vs 48,0% dos comparadores ativos (odds ratio, 1,37; IC 95%, 1,35-1,40; P < 0,001). 

Cada componente individual do desfecho composto foi significativamente maior entre os usuários de estatinas. 

A análise secundária demonstrou uma relação dose-resposta com uma maior intensidade de redução da lipoproteína-colesterol de baixa densidade associada a uma maior progressão do diabetes.

Conclusões e relevância 

Este estudo retrospectivo de coorte pareada descobriu que o uso de estatinas estava associado à progressão do diabetes, incluindo maior probabilidade de início do tratamento com insulina, hiperglicemia significativa, complicações glicêmicas agudas e um aumento do número de prescrições de classes de medicamentos hipoglicemiantes. 

A relação risco-benefício do uso de estatinas em pacientes com diabetes deve levar em consideração seus efeitos metabólicos.

Introdução

Diretrizes recomendam a terapia com estatinas para todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (diabetes) com 40 a 75 anos de idade e com um nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) de 70 mg/dL ou mais (para converter em mmol/L, multiplicar por 0,0259) para prevenção primária de doenças cardiovasculares (DC Vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) e grandes estudos observacionais prospectivos e retrospectivos observaram que os pacientes tratados com terapia com estatinas (doravante, usuários de estatinas) apresentaram aumento da resistência à insulina, níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) e níveis plasmáticos de glicose em jejum. 

Em um grande estudo observacional, o uso de estatinas foi associado a uma redução de 24% na sensibilidade à insulina.

Apesar da redução significativa na sensibilidade à insulina e do aumento da insulina plasmática de jejum, a diferença na glicose plasmática de jejum e HbA1C entre usuários e não usuários de estatinas parece modesta.

Por exemplo, um grande RCT observou que um aumento na HbA1C foi de 0,30% no grupo da rosuvastatina e 0,22% no grupo do placebo (P <0,001), e não houve diferença significativa na glicose sérica em jejum entre os grupos.

Uma mudança modesta na glicemia de jejum após o início da estatina, apesar de uma mudança relativamente grande na resistência à insulina e nos níveis de insulina em jejum, merece mais estudos. 

Os médicos podem escalonar a terapia antidiabética para compensar o aumento da glicose no sangue; portanto, os níveis de HbA1C podem subestimar como a terapia com estatinas influencia o controle do diabetes. 

No entanto, o aumento da resistência à insulina é preocupante porque pode alimentar a progressão da doença do diabetes.

É importante entender a importância clínica do aumento da resistência à insulina ao atendimento real ao paciente.

A Força-Tarefa de Segurança do Diabetes com estatinas observou a escassez de dados sobre como o uso de estatinas afeta o controle glicêmico.

O objetivo do presente estudo foi comparar a progressão do diabetes (avaliando novos inícios de tratamento com insulina, mudanças no número de classes de medicamentos hipoglicemiantes de glicose e novas hiperglicemia persistente ou complicações glicêmicas agudas) após o início das estatinas com progressão entre não usuários em uma coorte nacional de pacientes cobertos pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA).

• Discussão

Este estudo de uma coorte nacional de pacientes com VA com diabetes descobriu que o uso de estatinas estava associado a uma intensificação do tratamento do diabetes, incluindo um maior risco de iniciar a insulina e o uso de mais classes de medicamentos para redução da glicose.

Esse aumento no tratamento do diabetes foi associado a um pior controle do diabetes, incluindo nova hiperglicemia persistente e complicações glicêmicas agudas.  

Além disso, houve uma associação dose-resposta entre a intensidade da redução do colesterol LDL e o risco dos resultados do estudo, com maior intensidade da redução do colesterol LDL associada a maiores chances de progressão do diabetes.

Por exemplo, as chances de progressão do diabetes entre usuários de estatina e não usuários foram de 1,83, 1,55 e 1,45 para redução do colesterol de alta, moderada e baixa intensidade, respectivamente.

Usando a fórmula de Bender e Blettner, o número necessário para ser exposto às estatinas para 1 pessoa adicional para experimentar o resultado da progressão do diabetes foi 13. 

Embora a diferença média entre a glicose no sangue durante o acompanhamento e a linha de base entre os usuários de estatina em contraste com os não usuários foi modesta, houve um aumento significativo na terapia do diabetes que não foi associado a melhores resultados clínicos.

Este custo metabólico associado à estatina não foi medido pelos ECRs, que em vez disso se concentraram principalmente nos benefícios cardiovasculares.

De 2009 a 2015, as visitas anuais ao departamento de emergência por crise hiperglicêmica quase dobraram, a hospitalização aumentou em 73% e as mortes relacionadas aumentaram em 55%.

Este ressurgimento de complicações específicas do diabetes merece atenção e um chamado para examinarmos nossas práticas e objetivos.

O maior risco de progressão do diabetes associado ao uso de estatina pode parecer menos consequente, pelo menos a curto e intermediário prazo, do que os benefícios cardiovasculares do uso de estatina, especialmente quando usado para prevenção secundária.

No entanto, a progressão do diabetes tem efeitos de longo prazo na qualidade de vida e na carga do tratamento, o que merece consideração ao discutir o perfil geral de risco-benefício, especialmente quando usado para prevenção primária.

Neste estudo, aproximadamente 77% da coorte não tinha DCV conhecida no início do estudo.

Um estudo de coorte recente relatou que pacientes com diabetes com 5 fatores de risco dentro de uma faixa de controle alvo (por exemplo, colesterol LDL <97 mg / dL) tinham pouco ou nenhum risco excessivo de desfechos de DCV. 

É importante notar que 61,5% dos pacientes nesta coorte usaram estatinas, e o HbA1C foi um preditor mais forte do que o colesterol LDL de risco de morte por qualquer causa.  

Além disso, alguns estudos demonstraram que apenas pacientes com diabetes há pelo menos 10 a 15 anos apresentam risco aumentado de eventos cardiovasculares.

Em 1 desses estudos, apenas 31% dos pacientes com diabetes e 66% daqueles com diabetes e doença coronariana usaram estatinas no início do estudo.

Vários ECRs, estudos de randomização mendeliana, estudos observacionais e estudos em animais, demonstraram que o uso de estatinas aumenta a resistência à insulina.

A associação do uso de estatinas com a progressão do diabetes pode ser explicada por seu efeito na resistência à insulina (eDiscussion in the Supplement).

A resistência à insulina demonstrou aumentar o risco de complicações diabéticas, disfunção endotelial, inflamação e aumento da reatividade plaquetária.

 • Pontos fortes e limitações
 
Pontos fortes deste estudo são seu grande tamanho e período de acompanhamento longitudinal com dados clínicos detalhados.

Também digno de nota, os pacientes do grupo de não usuários não receberam terapia com estatinas, apesar das diretrizes recomendando estatinas, um achado consistente com outros estudos que indicam que, na prática comunitária, muitos pacientes não recebem estatinas de acordo com as diretrizes.

As definições do presente estudo da intensidade da redução do colesterol são guiadas, mas não idênticas, às definições usadas pelo American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) e pela American Diabetes Association.

O ACC / AHA identifica alta  -intensidade de estatinas com base em sua eficácia esperada na redução do colesterol LDL em 50% ou mais.  

Para este estudo, definimos a redução intensiva do colesterol entre os usuários de estatina como a redução do colesterol LDL médio durante o período de acompanhamento em 50% ou mais em comparação com a média basal.

Da mesma forma, nossas definições para redução do colesterol de intensidade baixa e moderada usaram os mesmos limites de corte das diretrizes ACC / AHA, mas usaram a redução real no colesterol LDL médio durante o acompanhamento.

Nossa abordagem incorpora uma medida de adesão ao tratamento, não simplesmente preenchimento de prescrições.

Este estudo também teve algumas limitações inerentes aos dados observacionais retrospectivos;  portanto, sempre há uma chance de confusão residual não medida.

Pode-se argumentar que os usuários de estatina têm um acompanhamento mais próximo, resultando em viés de averiguação.

No entanto, os encontros ambulatoriais da coorte compatível com PS durante o período de acompanhamento não foram mais frequentes entre os usuários de estatina do que entre os não usuários.  

Estudos anteriores mostraram que o ajuste ao número de encontros ocorridos durante o período de acompanhamento não afetou os resultados se as características basais foram descritas de forma adequada.

Pode-se argumentar que os médicos que prescreveram estatinas também podem ter tentado controlar agressivamente o diabetes adicionando mais agentes redutores de glicose; no entanto, isso não explicaria o aumento da hiperglicemia persistente nem a cetoacidose, que seria de se esperar que diminuísse.  

Também pode ser argumentado que a confusão por indicação pode ter desempenhado um papel nos achados do estudo, especificamente em pacientes com complicações diabéticas que podem ter sido tratados com estatinas e terapia antidiabética mais agressiva.

No entanto, a análise de sensibilidade, que excluiu pacientes que apresentaram quaisquer complicações diabéticas, cetoacidose, diabetes não controlada ou DCV em menos de 60 dias da data do índice, demonstrou uma associação do uso de estatinas com a progressão do diabetes, com chances semelhantes às da análise primária.  

Também não pudemos determinar se a associação do uso de estatinas com a progressão do diabetes foi devido ao uso de estatinas ou ao colesterol LDL mais baixo - isto é, as estatinas são inseparáveis ​​de seu efeito redutor do colesterol.

A definição do resultado composto do estudo também teve algumas limitações; um aumento no número de agentes redutores de glicose assumiu que todos os agentes tinham potência semelhante. Além disso, selecionar 5 ou mais episódios de glicose no sangue parece arbitrário; no entanto, o resultado foi aplicado igualmente a usuários e não usuários de estatina e todos os componentes do resultado composto foram direcionalmente os mesmos. Os dados do estudo não puderam diferenciar com segurança entre os tipos de diabetes porque não há algoritmo confiável para fazer isso em um conjunto de dados como este e, independentemente, não há razão para acreditar que teria afetado diferencialmente usuários de estatina versus não usuários.

Esperamos que a extensa correspondência dos 2 grupos nas características basais, incluindo complicações microvasculares e macrovasculares do diabetes, possa ter atuado como um substituto para a gravidade e cronicidade do diabetes.  

Os pacientes cobertos pela VA eram predominantemente homens, o que pode limitar a generalização; no entanto, a pesquisa mostrou que os homens cobertos pelo VA têm características semelhantes às dos indivíduos cobertos por outros seguros.

Por fim, o protocolo do estudo não foi pré-publicado.

• Conclusões

Este grande estudo retrospectivo de coorte combinada descobriu que o uso de estatinas estava associado a um maior risco de escalonamento do tratamento do diabetes e a um risco aumentado de complicações hiperglicêmicas.

Este custo metabólico não foi considerado em ensaios clínicos randomizados de estatinas.

Mais pesquisas são necessárias para formar uma abordagem sob medida de risco para equilibrar os benefícios cardiovasculares da terapia com estatinas com seu risco de progressão do diabetes.

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