quarta-feira, 2 de setembro de 2020

Fatores de risco modificáveis que podem auxiliar na prevenção de demências

Modificar 12 fatores de risco ao longo da vida pode retardar ou prevenir 40% dos casos de demência, sugere novo relatório. A publicação é uma atualização da Lancet Commission on Dementia Prevention, Intervention, and Care.

O texto original, publicado em 2017, identificou nove fatores de risco modificáveis que estimava-se que fossem responsáveis por um terço dos casos de demência. Nesta atualização a comissão acrescentou três fatores de risco modificáveis à lista.

"Nós reconvocamos a Lancet Commission on Dementia Prevention, Intervention, and Care de 2017 para identificar evidências de avanços que provavelmente terão o maior impacto desde nosso artigo de 2017", escreveram os autores.

O relatório de 2020 foi apresentado na Alzheimer's Association International Conference (AAIC) de 2020, que foi apresentada on-line por causa da pandemia de covid-19. O trabalho também foi publicado on-line em 30 de julho no periódico The Lancet.

Álcool, TCE e poluição

Os três novos fatores de risco acrescentados na atualização foram: consumo excessivo de álcool, traumatismo cranioencefálico (TCE) e poluição atmosférica.

Os nove fatores de risco originais eram: educação secundária incompleta; hipertensão; obesidade; perda auditiva; tabagismo; depressão; sedentarismo; isolamento social; e diabetes.

Estima-se que, juntos, esses 12 fatores de risco sejam responsáveis por 40% dos casos de demência no mundo.

"Nós sabíamos em 2017, quando publicamos nosso primeiro relatório listando os nove fatores de risco, que eles eram apenas parte da história e que vários outros fatores provavelmente estavam envolvidos", disse ao Medscape a primeira autora, Dra. Gill Livingston, médica e professora da University College London, no Reino Unido. "Nós agora temos mais dados publicados, com evidências suficientes" para justificar o acréscimo desses três fatores à lista, ela disse.

O relatório contém as nove seguintes recomendações para legisladores e indivíduos prevenirem o risco de demência na população em geral:

Manter a pressão arterial sistólica ≤ 130 mmHg a partir dos 40 anos de idade.
  • Incentivar o uso de aparelhos auditivos diante da perda auditiva, e reduzir a perda auditiva por meio da proteção dos ouvidos em relação a sons de alta intensidade.
  • Reduzir a exposição à poluição atmosférica e ao fumo passivo.
  • Prevenir a ocorrência de traumatismo cranioencefálico, focando particularmente em profissões de alto risco e nos meios de transporte.
  • Prevenir o abuso de álcool e restringir o consumo a menos de 21 unidades por semana.
  • Parar de fumar e ajudar outras pessoas a pararem de fumar – o que os autores destacam ser benéfico em qualquer idade.
  • Fornecer educação primária e secundária para todos.
  • Levar uma vida ativa na meia-idade (e depois dela).
  • Reduzir a obesidade e o diabetes.
O relatório também resume as evidências que dão suporte aos três novos fatores de risco de demência.

A traumatismo cranioencefálico costuma ser causado por acidentes de carro, moto ou bicicleta; participação em guerras ou manobras militares; prática de boxe, hipismo e outras atividades recreativas; uso armas de fogo; e quedas. O relatório observa que um único traumatismo cranioencefálico grave está associado em humanos e camundongos a uma doença com disseminação de tau hiperfosforilada.

O texto também cita vários estudos nacionais nos Estados Unidos que mostram que o traumatismo cranioencefálico está associado a aumento do risco de demência em longo prazo.

"Nós não estamos aconselhando que os esportes não sejam praticados, visto que fazê-lo é algo saudável. Mas estamos pedindo às pessoas que tomem precauções para se protegerem de forma adequada", disse a Dra. Gill.

Quanto ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o relatório informa que "estão surgindo cada vez mais evidências sobre a complexa relação entre o álcool e os desfechos de cognição e demência provenientes de diversas fontes, como detalhados estudos de coorte e grandes estudos analisando informações de bancos de dados".

Um estudo Francês, que incluiu mais de 31 milhões de indivíduos hospitalizados, mostrou que os transtornos por uso de álcool foram associados a um aumento de três vezes do risco de demência. No entanto, outros estudos sugeriram que um consumo moderado de álcool pode ser protetor.

"Nós não estamos dizendo que beber é ruim, mas estamos dizendo que é ruim beber mais de 21 unidades por semana", observou a Dra. Gill.

Quanto à poluição atmosférica, o relatório observa que, em estudos com animais, foi mostrado que partículas poluentes no ar aceleram processos neurodegenerativos. Além disso, pesquisas anteriores demonstraram que concentrações elevadas de dióxido de nitrogênio (partículas finas presentes no ambiente resultantes da exaustão do tráfego e da queima residencial de madeira) estão associadas ao aumento da incidência de demência.

"Embora seja necessária uma política internacional para redução da poluição atmosférica, as pessoas podem tomar algumas atitudes para reduzir o próprio risco", disse a Dra. Gill. Por exemplo, ela sugeriu evitar caminhar próximo a ruas com tráfego intenso e preferir caminhar "em ruas mais afastadas, se possível".

Perda auditiva

Os pesquisadores avaliaram o quanto cada fator de risco contribui para a demência, o que foi expresso pela fração atribuível populacional (FAP). A perda auditiva teve o maior efeito, respondendo por estimadamente 8,2% dos casos de demência. A seguir, vieram o baixo grau de instrução em jovens (7,1%) e tabagismo (5,2%).


A Dra. Gill observou que as evidências de que a perda auditiva é um dos fatores de risco de demência mais importantes são muito fortes. Novos estudos mostram que corrigir a perda auditiva com aparelho acaba com qualquer aumento do risco.

A perda auditiva "tanto tem um elevado risco relativo de demência como é um problema comum, contribuindo então com uma quantidade significativa de casos de demência. Isso é algo que de fato podemos reduzir de forma relativamente fácil ao incentivarmos o uso de aparelhos auditivos. Eles precisam se tornar mais acessíveis, mais confortáveis e mais aceitáveis", ela disse.

"Isso pode fazer uma grande diferença na redução de casos de demência no futuro", acrescentou a Dra. Gill.

Outros fatores de risco cujas evidências estão cada vez mais fortes desde a publicação do relatório em 2017 são pressão arterial sistólica alta, interação social e acesso a educação no início da vida.

A Dra. Gill observou que o ensaio clínico SPRINT MIND mostrou que estabelecer 120 mmHg como alvo para a pressão arterial sistólica reduziu o risco de declínio cognitivo leve no futuro.

"Antes, acreditávamos que o alvo fosse < 140 mmHg, mas agora estamos recomendando < 130 mmHg para reduzir os riscos de demência", ela disse.

Evidências sobre interação social "têm sido muito consistentes, e agora temos mais certeza disso. Hoje está bem estabelecido que aumentar a interação social na meia-idade reduz a ocorrência de demência mais tarde", disse a Dra. Gill.

Sobre os benefícios da educação nos jovens, ela pontuou que já se sabe há algum tempo que a instrução de indivíduos com menos de 11 anos de idade é importante para reduzir a demência no fim da vida. No entanto, agora pensa-se que a instrução até os 20 anos de idade também faça diferença.

"Embora manter o cérebro ativo quando se é mais velho tenha alguns efeitos positivos, aumentar a atividade cerebral em pessoas jovens parece ser mais importante. Isso provavelmente se deve à maior plasticidade do cérebro no jovem", disse.

Sono e alimentação

Dois fatores de risco que não entraram na lista foram alimentação e sono.

"Embora muitos dados tenham sido publicados sobre nutrição e sono em relação à demência nos últimos poucos anos, nós não achamos que se acumulou evidências suficientes para incluí-los na lista de fatores de risco modificáveis", disse a Dra. Gill.

O relatório cita estudos sugerindo que, tanto o excesso como a falta de sono estão associados a aumento do risco de demência, o que, segundo os autores, não faz "sentido em termos biológicos".

Além disso, outros fatores de risco subjacentes relacionados com o sono, como depressão, apatia e diferentes padrões de sono, podem ser sintomas de demência precoce.

Mais dados foram publicados sobre alimentação e demência, "mas não existe um déficit de vitaminas individual associado a doença. As evidências são claras sobre isso", disse a Dra. Gill.

"Dietas como a Mediterrânea ou Nórdica provavelmente podem fazer diferença, mas não parece haver nenhum elemento em particular que seja necessário", observou ela.

"Nós apenas recomendamos manter uma alimentação saudável e um peso adequado. A dieta está muito conectada a circunstâncias econômicas, então é muito difícil de separá-la como um fator de risco. Nós achamos que está associada, mas não estamos suficientemente convencidos para colocá-la no modelo", acrescentou a pesquisadora.

Dentre as outras importantes informações disponibilizadas desde 2017, a Dra. Gill destacou novos dados mostrando que a demência é mais comum em populações menos privilegiadas, incluindo negros e grupos étnicos minoritários, e em países de baixa e média rendas.

Embora a demência seja tradicionalmente considerada uma doença de países de alta renda, agora foi mostrado que esse não é o caso.

"Pessoas em países de baixa e média rendas estão vivendo mais tempo, e assim evoluindo mais com demência, e elas têm maiores taxas de muitos outros fatores de risco, incluindo tabagismo e baixo grau de instrução. Existe um grande potencial para prevenção nesses países", disse a Dra. Gill.

Ela também destacou novas evidências mostrando que pacientes com demência não evoluem bem quando admitidos no hospital. "Então precisamos fazer mais para mantê-los bem em casa", ela disse.

Recomendações sobre covid-19

O relatório também tem uma seção sobre a covid-19. O documento indica que pacientes com demência são particularmente vulneráveis à doença por conta da idade, presença de múltiplas comorbidades e dificuldade de manter o distanciamento social.

Certidões de óbito registradas no Reino Unido indicam que demência e doença de Alzheimer foram as doenças subjacentes mais comuns, presentes em 25,6% de todos os óbitos envolvendo a covid-19.
A situação é particularmente preocupante em casas de repouso. Em um estudo norte-americano, pessoas com demência institucionalizadas corresponderam a 52% dos casos de covid-19 e contabilizaram 72% de todos os óbitos (aumento do risco de 1,7), de acordo com a comissão.

Os autores recomendam medidas de saúde pública rigorosas, como equipamento de proteção individual e higiene, não mover a equipe ou os residentes entre diferentes lares e não admitir novos residentes caso o status para covid-19 não tenha sido identificado. O relatório também recomenda que as equipes sejam testadas com regularidade e o fornecimento de oxigenoterapia domiciliar para evitar hospitalizações.
Também é importante reduzir o isolamento ao fornecer o equipamento necessário para os familiares, e oferecer um breve treinamento sobre como protegerem a si próprios e aos outros da covid-19, assim eles podem visitar seus parentes com demência em instituições com segurança quando for permitido.

"Revisão mais abrangente até o momento"

A Alzheimer's Research UK elogiou o novo relatório. "Essa é a revisão mais abrangente sobre risco de demência até o momento, construída com base no trabalho prévio da comissão e seguindo adiante", disse a Dra. Rosa Sancho, Ph.D., chefe de pesquisa da instituição filantrópica.

"Esse relatório destaca a importância de agir no âmbito pessoal e das políticas públicas para reduzir o risco de demência. Com o Alzheimer's Research UK's Dementia Attitudes Monitor mostrando que apenas um terço das pessoas acreditam ser possível reduzir o próprio risco de demência, claramente existe muito a ser feito para aumentar a conscientização das pessoas sobre as medidas que podem ser tomadas", disse a Dra. Rosa.

Ela acrescentou que, embora não exista "uma forma certeira de prevenir a demência", a melhor maneira de manter o cérebro saudável conforme ele envelhece é o indivíduo permanecer física e mentalmente ativo, ter uma alimentação balanceada, não fumar, beber dentro dos limites recomendados e manter o peso, os níveis de colesterol e a pressão arterial dentro dos conformes. "Diante da ausência de tratamentos capazes de desacelerar ou impedir a demência, ações para reduzir esses riscos são parte importante da nossa estratégia para enfrentar a doença", disse a Dra. Rosa.

A Lancet Commission é apoiada pelo University College London, pela Alzheimer's Society UK, pelo Economic and Social Research Council e o Alzheimer's Research UK, que financiaram passagens, acomodações e alimentação para o encontro da comissão, mas não tiveram participação na redação do documento ou na decisão de submetê-lo para publicação.

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