terça-feira, 12 de maio de 2020

Solicitação de exames previamente à primeira consulta = Infração ética !


Pacientes  frequentemente questionam secretárias de médicos se ele pode fazer a solicitação de exames previamente à primeira consulta e com isso o paciente já chegar com os exames realizados.

A maioria alega 3 motivos:
1) Morar fora da capital ou em outro estado.
2) Para já sair do consultório com uma conduta.
3) Alguns médicos fazem isso.

Primeiramente é importante explicar para que serve um exame.

Na Medicina denominamos de exames complementares ao diagnóstico aqueles exames (laboratoriais (sangue, urina, fezes), de imagem) que complementam aos dados da anamnese e do exame físico para a confirmação das hipóteses diagnósticas.

Ou seja, ele é justamente denominado complementar, pois serve para complementar o que o médico já postulou de diagnóstico durante a consulta. Portanto, na nossa opinião jamais deve ser solicitado antes do paciente consultar.

Podendo até ser enquadrado como uma prática anti-ética, por infringir 3 artigos do Código de ética Médica.

No Capítulo III do Código de Ética Médica, que trata da Responsabilidade profissional, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que: “É vedado ao médico: Art. 14. “Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País”.

No Art. 35: "É vedado ao médico: Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos".

E por último e mais importante, de acordo com o CFM: Art. 80: "É vedado ao médico: Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não responda à verdade". Ou seja, se o médico não fez o ato de consultar o paciente, ele não pode solicitar o exame.

Infelizmente pacientes que moram em outra localidade, terão que se deslocar duas vezes. Ou, se for durante a pandemia, poderão fazer retorno via telemedicina. 

É lastimável que alguns colegas ainda façam isso para atrair pacientes. Esse tipo de prática acaba sobrecarregando os planos de saúde. Se o plano de saúde é sobrecarregado, ele acaba repassando isso para o paciente, ou seja, aumenta a mensalidade do plano.  Agora imagine então o bolso daqueles que não possuem plano de saúde e terão que arcar com exames particulares.

Além disso, inúmeros exames desnecessários acabam sendo solicitados e muitas vezes por erros laboratoriais (o que pode ocorrer na Medicina, levando a falsos positivos ou falsos negativos) geram uma nova cascata de exames justamente para investigar o exame com erro analítico.

Portanto, nós não recomendamos a solicitação de exames previamente à primeira consulta. O exame é complementar.  A solicitação configura infração ética perante o conselho. 

Autores:
  • Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13.192 - RQE Nº 11.915.
  • Dra. Karoline Calfa - Médica Nutróloga, Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica.  CRM-ES 6411 | RQE Nº: 6156,  RQE Nº: 10585, RQE Nº: 10584. Conselheira do CRM-ES. Responsável pela Câmara técnica de Nutrologia do CRM-ES. 

Dieta da Adele - a nova dieta da moda (Sirtfood diet)


Sempre que algum artista aparece nas redes sociais com alguns kilos a menos, a mídia começa a a divulgar a dieta como algo inovador e milagroso. Está sendo assim com a Sirtfood. A mídia  britânica acredita que a foi essa a dieta adotada por Adele e que favoreceu uma perda significativa de peso.

Antes de dar seguimento ao texto, vale a pena uma reflexão. Ao postar no instagram a sua foto com o novo formato de corpo, a cantora foi bombardeada de julgamentos:
"- Magra demais"
" -Ficou feia"
"-Ficou linda".


Esse tipo de julgamento não deve ser expresso, é feio, é ridículo na verdade. Nossa opinião sobre o peso alheio não deve ser emitida, ao menos que o indivíduo te questione. O que importa é que Adele é uma excelente cantora, muito premiada e que produz músicas excelentes. Consegue expressar através das suas composições as dores vivenciadas em relacionamentos. 

Adele ao emagrecer, mais do que ter perdido gordura, ganhou saúde. Mas lembre-se, estar com o peso ideal não é sinônimo de saúde. Atendo quase que diariamente, pessoas bem enfermas e que estão com aparência ótima. Assim como atendo pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I mas que não apresentam alterações laboratoriais e que são fisicamente muito ativos. Ou seja, indivíduos que clinicamente são mais saudáveis que aqueles enfermos com peso adequado. 

A clínica é soberana. Se o paciente é obeso e apresenta sinais e sintomas decorrentes da obesidade, tem dificuldade para realização das atividades de vida diária, nesse caso a obesidade deve ser tratada. E se o paciente está obeso mas é assintomático e tem exames laboratoriais normais, a conduta do médico obrigatoriamente deve ser, de forma ética, orientar sobre os perigos/riscos da obesidade e especificar hábitos salutares de vida que podem promover uma melhor qualidade de vida.

Jamais por estética. Jamais para enquadrar uma pessoa em um corpo socialmente aceito. Bato sempre nessa tecla no consultório. Isso é Nutrologia. Qualquer coisa fora disso, pautada em aspectos estéticos, deve ser rechaçada, visto que pode favorecer transtornos alimentares. 

Atividade física deve ser feita não para emagrecimento, mas sim pelos inúmeros ganhos que se tem ao ser um indivíduo fisicamente ativo. 

Mas afinal, o que é a Sirtfood Diet ou Dieta das Sirtuínas?

No vídeo abaixo, meu colega Guilherme Giorelli (Médico Nutrólogo e Médico do Esporte) explica de forma sucinta no que se baseia a dieta e faz alguns ponderações interessantes. Vale a pena assistir.



A cantora não emagreceu de uma hora para outra. Pelo que foi relatado pelos tablóides britânicos, a mesma vem passando por um longo processo de emagrecimento e isso já tem alguns anos. 

Ou seja, existe todo um caminho trilhado por trás da foto (postada por ela) que rodou o mundo durante a pandemia do novo coronavírus. 

A Sirtfood é uma dieta extremamente restrita, na qual prioriza-se alimentos ricos em polifenóis, que sinalizam as células através das sirtuínas (também ativadas pela baixa ingestão calórica).

Mas o que são Sirtuínas ? 

As Sirtuínas (SIRTs) são um grupo de enzimas encontradas em diferentes compartimentos das células, que desempenham papéis importantes, A restrição calórica por exemplo, estimula as sirtuínas, que são capazes de levar o organismo a melhorar a sua eficácia no processo de emagrecimento, além de favorecer a transformação da gordura amarela em gordura marrom, que é mais termogênica. 

Os alimentos que estimulam as sirtuínas são os ricos em polifenóis, uma espécie de "veneninhos benéficos" que as plantas produzem, para se defender de agentes estressores. E quais seriam esses alimentos?
  • Vinho tinto (rico em resveratrol) ou suco de uva
  • Café: ácido clorogênico
  • Cacau: catequinas
  • Chá verde: epigalocatequinas
  • Cebola, limão, rúcula, salsa, couve: quercetina
  • Frutas vermelhas escuras: antocianinas
  • Erva levístico
  • Cúrcuma (açafrão): curcumina
  • Azeite de oliva
  • Trigo sarraceno
Nesse dieta o paciente segue um cardápio de baixas calorias, que naturalmente auxilia no processo de emagrecimento. A dieta é dividida em três momentos:
  • O primeiro dura três dias e envolve o consumo de até mil calorias diárias, com ingestão de fibras, além de receitas como o suco verde, que aumenta a saciedade;
  • No segundo, devem ser consumidas até 1,5 mil calorias diariamente por quatro dias, mantendo as fibras e o suco verde;
  • Após esses dois momentos, entra-se na etapa de manutenção, que não define um limite de ingestão calórica e passa a incluir mais os alimentos in natura. Concluído esse processo, os criadores da Sirtfood sugerem seguir usando os ativadores das sirtuínas na alimentação. Incluindo, claro, as fibras e o suco verde.
Ou seja, como se vê, é uma dieta hipocalórica, que provavelmente se feita sem acompanhamento com profissional sério (seja ele nutrólogo ou nutricionista), pode acarretar perda de massa muscular e massa óssea. 

quinta-feira, 7 de maio de 2020

Aerofagia, gases, distensão abdominal, flatulência excessiva: o que são, diagnóstico e tratamento



Uma das queixas mais comuns no meu consultório são os gases e a investigação não é tão simples como muitos acreditam. Se a investigação não é tão simples, quem dirá o tratamento. O nutrólogo necessita ser capacitado para conduzir o diagnostico e tratamento desse sintoma: Gases (flatos).

Não existe ser humano que não produza gases intestinais. Até a Gisele Bundchen. Todos nós os produzimos regularmente e, quando em excesso, devem ser eliminados. Esses gases são resultantes de um processo biológico normal, chamado fermentação, que ocorre durante a digestão dos alimentos mas podem ter outras causas. 

Sem alimentos o nosso intestino possui menos de< 200 mL de gases por dia. 

A quantidade de gases expulsos por dia vai variar de 600 a 700 ml, após uma ingestão diária com cerca de 200g de feijão cozido.

Cerca de 75% dos flatos são derivados da fermentação promovida pelas bactérias que se situam no intestino grosso, sobre os nutrientes ingeridos e glicoproteínas endógenas. E quais são os principais gases? Os gases incluem H2 (Hidrogênio), CH4 (metano) e CO2 (gás carbônico), H2S (Gás sulfídrico ou sulfeto de Hidrogênio). O cheiro dos gases se correlaciona com a concentração de sulfeto de hidrogênio. 

O ar deglutido (aerofagia) e a difusão do sangue para a luz intestinal também contribuem para os gases intestinais. Os gases passam entre a luz e a corrente sanguínea em uma direção dependente da diferença nas pressões parciais. 

O acúmulo excessivo de gases no intestino delgado e no grosso promove distensão, também chamada de meteorismo. Quando esses gases são também responsáveis por desconforto e/ou dor abdominal e excessiva eliminação pelo ânus, temos um quadro de flatulência.

Os 3 tipos de apresentação de excessos de gases

Existem 3 queixas principais relacionadas com gases: 

  1. Eructações excessivas (arrotos), 
  2. Distensão (meteorismo),
  3. Flatulência excessiva, 
Crianças entre 2 e 4 meses de idade com crises de choro repetidas geralmente parecem, a quem as observa, estarem com dor devido cólicas decorrentes de gases. Entretanto, estudos mostram que não há aumento na produção de H2 ou no tempo de trânsito orocecal em crianças com cólicas. Consequentemente, a causa da cólica infantil continua obscura. Ou seja, o tema é controverso, pois ao utilizarmos algumas cepas de probióticos, os gases melhoram e consequentemente as cólicas. 


Eructações excessivas

As eructações resultam de ar deglutido ou de gás presente em bebidas gaseificadas (refrigerantes, água com gás, soda italiana). 

A ingestão de ar ocorre normalmente em pequenas quantidades quando se bebe ou ingere alguma coisa, mas algumas pessoas inconscientemente deglutem ar de modo repetido enquanto comem ou fumam e em especial quando estão ansiosas ou na tentativa de induzir a eructações. 

Salivações excessivas aumentam a aerofagia e podem estar associadas a vários distúrbios gastrointestinais (como DRGE), dentaduras mal ajustadas, determinados fármacos, chicletes, ou náuseas de qualquer causa.

Grande parte do ar deglutido é eructada (arrotada). Apenas pequena parte desse ar passa para o intestino delgado; essa quantidade é aparentemente influenciada pela posição em que o indivíduo se encontra. Em uma pessoa em pé, o ar é rapidamente eructado; em uma pessoa em posição deitada o ar é preso acima do líquido do estômago e tende a ser empurrado para o duodeno. 

A eructação excessiva pode também ser voluntária; pacientes que arrotam depois de ingerirem antiácidos tendem a atribuir a melhora dos sintomas mais à eructação do que aos antiácidos e podem intencionalmente eructar para ter seu desconforto aliviado.

Distensão abdominal (excesso de gases)

A sensação de distensão abdominal pode ocorrer sozinha ou junto com outros doenças gastrointestinais.

Por exemplo, distensão abdominal associada a distúrbios funcionais (p. ex., aerofagia, dispepsia funcional, gastroparesia, síndrome do intestino irritável) e orgânicos (p. ex., câncer de ovário, câncer de cólon). 

A gastroparesia (e consequente distensão abdominal) também tem muitas causas não funcionais, a mais importante das quais é a neuropatia autonômica visceral decorrente do diabetes; outras causas são a infecção pós-viral, fármacos com propriedades anticolinérgicas e consumo prolongado de opioides. 

Entretanto o gás excessivo no intestino não está claramente relacionado a essas queixas. Em muitos pacientes saudáveis, 1 L/h de gás pode ser infundido no intestino de forma assintomática, ou seja, o paciente nem sentirá nada. Parece que muitos sintomas são incorretamente atribuídos ao “excesso de gás”.

Por outro lado, alguns pacientes com sintomas gastrointestinais recorrentes frequentemente não toleram pequenas quantidades de gás: distensão colônica retrógrada por meio de insuflação de balão ou instilação de ar durante colonoscopia geralmente causam desconforto significativo em alguns pacientes (p. ex., aqueles com síndrome do intestino irritável), mas provocam sintomas mínimos em outros. 

De maneira similar, pacientes com distúrbios alimentares (p. ex., anorexia nervosa, bulimia) com frequência têm a percepção alterada e são particularmente incomodados por sintomas como distensão. Logo, a anormalidade básica nos pacientes com sintomas relacionados a “gases” pode ser um intestino hipersensível. Motilidade alterada pode contribuir para os sintomas.

Algo que vejo comumente no consultório é o paciente afirmando que acorda com o abdome plano e termina o dia com uma protuberância abdominal, quase semelhante a uma gravidez. Na maior parte das vezes esse sintoma tem correlação com a dieta, mas pode ter outras causas, cabendo ao Nutrólogo ou Gastro investigar. 

Na prática, o que faço com o meu nutricionista (Rodrigo Lamonier) são diários alimentares funcionais. No qual o paciente relata a ingestão, descreve a composição da refeição e relaciona o sintoma gastrintestinal que surgiu. Depois procede-se com a análise diante do paciente.

Flatulência excessiva

Existe grande variabilidade na quantidade e frequência da passagem de gases pelo reto (o famoso soltar pum). 

Muitas vezes os pacientes que se queixam de flatulência em geral têm uma concepção errada do que é normal. A média de flatos eliminados por dia gira em torno de 13 a 21. Ou seja, soltar 13 a 21 "puns" por dia pode ser aceitável, o problema é que muitos deles são eliminados de forma imperceptível.

A flatulência, que pode causar angústia psicossocial significativa, é extraoficialmente descrita de acordo com suas características marcantes:


  • O tipo “deslizante” (que ocorre em um elevador cheio de pessoas), que é liberado lentamente e silenciosamente, às vezes com um efeito devastador
  • O esfíncter aberto, ou tipo "pooo", que se diz ser de maior temperatura e mais aromático
  • O "staccato” (notas musicais separadas) ou em “barulho de tambor”, eliminado privadamente e com prazer
  • O tipo “latido” é caracterizado por eliminação rápida e fina que interrompe eficazmente (e em geral termina) uma conversa (o odor não é uma característica proeminente)

Como já dito, os gases são sub-produtos metabólicos das bactérias intestinais; quase nada vem do ar deglutido ou pela difusão retrógrada de gases (primariamente nitrogênio) a partir da corrente sanguínea. O metabolismo bacteriano produz volumes significativos de H2, CH4 e CO2.

H2

O hidrogênio é produzido em grandes quantidades em pacientes com síndromes de má absorção e depois da ingestão de certas frutas e vegetais que contêm carboidratos não digeríveis ou problemáticos (p. ex., feijões cozidos, brócolis), açúcares (p. ex., frutose) ou açúcares de álcool (sorbitol). Tem um texto grande aqui no blog que explica bem sobre esses carboidratos problemáticos, os FODMAPS: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/estrategia-fodmaps-voce-ainda-ouvira.html

Em pacientes com deficiência de dissacaridase (mais comumente deficiência de lactase), grandes quantidades de sacarídeos chegam ao cólon e são fermentados em hidrogênio. 

Doença celíaca, espru tropical, insuficiência pancreática e outras causas de má absorção de carboidratos também devem ser consideradas em casos de excesso de gás colônico.

Metano 

Metano também é produzido pelo metabolismo bacteriano dos mesmos alimentos (p. ex., fibra dietética). Contudo, cerca de 10% dos indivíduos tem bactérias que produzem CH4, mas não H2.

Dióxido de carbono ou gás carbônico

O dióxido de carbono também é produzido pelo metabolismo bacteriano e gerado pela reação de íons de bicarbonato e hidrogênio. 

Os íons de hidrogênio provêm do ácido clorídrico gástrico ou dos ácidos graxos liberados durante a digestão das gorduras. 

Os produtos ácidos liberados pela fermentação bacteriana de carboidratos não absorvíveis no cólon podem também reagir com o bicarbonato para produzir CO2. Embora possa ocorrer distensão ocasionalmente, a rápida difusão de CO2 para o sangue costuma prevenir a distensão.

A dieta é responsável por grande parte da variação da produção de flatos entre os indivíduos, mas fatores ainda não compreendidos (p. ex., diferenças na microbiota do intestino grosso e motilidade) podem também ter participação.

Avaliação clínica e diagnóstico

Aerofagia: Quando o paciente relata que está arrotando muito, comumente investigamos as causas de aerofagia, aplicamos o diário funcional e muitas vezes solicitamos alguns exames. 

Já nos pacientes com queixa de distensão abdominal ou flatulência, investigamos se não há nenhuma alteração orgânica no trato digestivo. Afastamos Síndrome do intestino irritável pois pode coexistir. Investigamos as principais intolerâncias à carboidratos fermentáveis. 

Além disso, algo que tem se tornado comum é o diagnóstico de Disbiose intestinal ou de Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID ou SIBO). 

O termo Disbiose é usado de forma errada e na verdade considera-se Disbiose como qualquer alteração qualitativa e quantitativa da microbiota ao longo do trato digestivo. Já os supercrescimento se refere mais ao Intestino delgado. 

A SCBID é geralmente definida pela presença de uma população bacteriana no intestino delgado que excede 105-106 ufc/ml. Ou pela presença no Intestino delegado  ≥ 103 ufc/mL com predomínio de bactérias que normalmente ficariam no intestino grosso e que não estão presentes na saliva ou no suco gástrico




Quando essa colonização é leve a moderada o paciente pode apresentar: 

  1. Flatulência
  2. Distensão abdominal
  3. Desconforto abdominal
  4. Borborigmos
  5. Dor abdominal
  6. Dispepsia

Caso a colonização seja maciça, o paciente pode cursar com:

  1. Diarréia disabsortiva
  2. Desnutrição
  3. Manifestações neurológicas

Nesse caso investigamentos a relação entre os sintomas e as refeições (tanto a hora quanto o tipo e a quantidade de alimento), evacuações e esforços. Investigamos o histórico medicamentoso do paciente, quais drogas ele utilizou nos últimos 3 anos e que possam ter impactado nessa microbiota do trato digestivo. Aplicamos a Escala de Bristol e muitas vezes solicitamos a Pesquisa de Supercrescimento bacteriano, Coprológico Funcional, Coprocultura. Investigamos déficit de nutrientes.


Exame físico

O exame físico geralmente apresenta alteração na percussão do abdome do paciente, muitas vezes visivelmente distendido. Além disso há um aumento do número e intensidade dos ruídos hidroaéreos. 

Tratamento

Eructações e distensão são difíceis de serem aliviados, já que com frequência são causados por aerofagia inconsciente ou sensibilidade aumentada a quantidades normais de gases.  A aerofagia pode ter uma melhora com algumas medidas dietéticas, uso de técnicas cognitivo-comportamentais para evitar a deglutição de ar. Além de melhora no padrão inspiratório. As drogas muitas vezes têm pouco benefício. Simeticona, um agente que rompe as pequenas bolhas de gás, e vários agentes anticolinérgicos geram maus resultados clínicos. Alguns pacientes com dispepsia e empachamento pós-prandial se beneficiam com o uso de antiácidos, antidepressivos tricíclicos em baixas doses ou ambos para reduzir a hipersensibilidade visceral. Alguns gastroenterologistas utilizam procinéticos, o que pode auxiliar alguns casos.

Flatulência excessiva, via de regra, é tratada abstendo-se dos agentes causadores de gases. Nesse caso o diário funcional tem um papel essencial. O que desencadeia gases em um, pode não desencadear em um outro indivíduo. Brinco com meus pacientes que é um trabalho duplo-detetive. A investigação as vezes dura de 6 meses a 1 ano.

Pode-se utilizar substâncias não absorvíveis (p. ex., psyllium e outras fibras) com o intuito de aumentar o trânsito colônico; entretanto, em alguns pacientes os sintomas podem piorar.  

A mesma coisa ocorre com uso de probióticos. Tem uma grande quantidade de pacientes que vem encaminhado por Nutricionistas, alegando que após utilizarem probióticos os gases aumentam e os sintomas pioram. Isso é algo que ocorre muito comumente na SIBO. E se o paciente tiver SIBO, ele pode utilizar o tanto de prebiótico ou probiótico que for. Os sintomas só vão piorar, enquanto não se utilizar a antibioticoterapia específica. 

Carvão ativado pode, às vezes, ajudar a reduzir os gases e o odor desagradável; contudo, ele mancha as roupas e cora a mucosa oral. 

Fonte: 

  1. http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcpdf.nsf/ByPDF/Flatulence/$File/Flatulence.pdf
  2. http://www.shs.uconn.edu/docs/educational_handouts/flatulence.pdf
  3. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gas/index.aspx
  4. http://www.nhs.uk/conditions/flatulence/Pages/Introduction.aspx
  5. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sintomas-dos-dist%C3%BArbios-gi/queixas-relacionadas-a-gases