quarta-feira, 3 de junho de 2020

E-book: 10 exercícios de autocuidado

Caros leitores e fiéis seguidores,

Tem e-book novo saindo...em breve para download gratuito no meu site www.nutrologogoiania.com.br

Esse e-book é uma parceria que fiz alguns profissionais da área de saúde (psicólogos principalmente), explicando técnicas que podem favorecer bem-estar, saúde física e mental:

  1. Mindfulness, 
  2. Meditação transcendental, 
  3. Trauma Release Exercises (TRE), 
  4. Meditação Dinâmica, 
  5. Exercícios de Tai Chi Chuan, 
  6. Exercícios de Yoga, 
  7. Respirações, 
  8. Contemplações, 
  9. Binaural beats

terça-feira, 12 de maio de 2020

Solicitação de exames previamente à primeira consulta = Infração ética !


Pacientes  frequentemente questionam secretárias de médicos se ele pode fazer a solicitação de exames previamente à primeira consulta e com isso o paciente já chegar com os exames realizados.

A maioria alega 3 motivos:
1) Morar fora da capital ou em outro estado.
2) Para já sair do consultório com uma conduta.
3) Alguns médicos fazem isso.

Primeiramente é importante explicar para que serve um exame.

Na Medicina denominamos de exames complementares ao diagnóstico aqueles exames (laboratoriais (sangue, urina, fezes), de imagem) que complementam aos dados da anamnese e do exame físico para a confirmação das hipóteses diagnósticas.

Ou seja, ele é justamente denominado complementar, pois serve para complementar o que o médico já postulou de diagnóstico durante a consulta. Portanto, na nossa opinião jamais deve ser solicitado antes do paciente consultar.

Podendo até ser enquadrado como uma prática anti-ética, por infringir 3 artigos do Código de ética Médica.

No Capítulo III do Código de Ética Médica, que trata da Responsabilidade profissional, o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que: “É vedado ao médico: Art. 14. “Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País”.

No Art. 35: "É vedado ao médico: Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos".

E por último e mais importante, de acordo com o CFM: Art. 80: "É vedado ao médico: Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não responda à verdade". Ou seja, se o médico não fez o ato de consultar o paciente, ele não pode solicitar o exame.

Infelizmente pacientes que moram em outra localidade, terão que se deslocar duas vezes. Ou, se for durante a pandemia, poderão fazer retorno via telemedicina. 

É lastimável que alguns colegas ainda façam isso para atrair pacientes. Esse tipo de prática acaba sobrecarregando os planos de saúde. Se o plano de saúde é sobrecarregado, ele acaba repassando isso para o paciente, ou seja, aumenta a mensalidade do plano.  Agora imagine então o bolso daqueles que não possuem plano de saúde e terão que arcar com exames particulares.

Além disso, inúmeros exames desnecessários acabam sendo solicitados e muitas vezes por erros laboratoriais (o que pode ocorrer na Medicina, levando a falsos positivos ou falsos negativos) geram uma nova cascata de exames justamente para investigar o exame com erro analítico.

Portanto, nós não recomendamos a solicitação de exames previamente à primeira consulta. O exame é complementar.  A solicitação configura infração ética perante o conselho. 

Autores:
  • Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13.192 - RQE Nº 11.915.
  • Dra. Karoline Calfa - Médica Nutróloga, Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, Especialista em Clínica Médica.  CRM-ES 6411 | RQE Nº: 6156,  RQE Nº: 10585, RQE Nº: 10584. Conselheira do CRM-ES. Responsável pela Câmara técnica de Nutrologia do CRM-ES. 

Dieta da Adele - a nova dieta da moda (Sirtfood diet)


Sempre que algum artista aparece nas redes sociais com alguns kilos a menos, a mídia começa a a divulgar a dieta como algo inovador e milagroso. Está sendo assim com a Sirtfood. A mídia  britânica acredita que a foi essa a dieta adotada por Adele e que favoreceu uma perda significativa de peso.

Antes de dar seguimento ao texto, vale a pena uma reflexão. Ao postar no instagram a sua foto com o novo formato de corpo, a cantora foi bombardeada de julgamentos:
"- Magra demais"
" -Ficou feia"
"-Ficou linda".


Esse tipo de julgamento não deve ser expresso, é feio, é ridículo na verdade. Nossa opinião sobre o peso alheio não deve ser emitida, ao menos que o indivíduo te questione. O que importa é que Adele é uma excelente cantora, muito premiada e que produz músicas excelentes. Consegue expressar através das suas composições as dores vivenciadas em relacionamentos. 

Adele ao emagrecer, mais do que ter perdido gordura, ganhou saúde. Mas lembre-se, estar com o peso ideal não é sinônimo de saúde. Atendo quase que diariamente, pessoas bem enfermas e que estão com aparência ótima. Assim como atendo pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I mas que não apresentam alterações laboratoriais e que são fisicamente muito ativos. Ou seja, indivíduos que clinicamente são mais saudáveis que aqueles enfermos com peso adequado. 

A clínica é soberana. Se o paciente é obeso e apresenta sinais e sintomas decorrentes da obesidade, tem dificuldade para realização das atividades de vida diária, nesse caso a obesidade deve ser tratada. E se o paciente está obeso mas é assintomático e tem exames laboratoriais normais, a conduta do médico obrigatoriamente deve ser, de forma ética, orientar sobre os perigos/riscos da obesidade e especificar hábitos salutares de vida que podem promover uma melhor qualidade de vida.

Jamais por estética. Jamais para enquadrar uma pessoa em um corpo socialmente aceito. Bato sempre nessa tecla no consultório. Isso é Nutrologia. Qualquer coisa fora disso, pautada em aspectos estéticos, deve ser rechaçada, visto que pode favorecer transtornos alimentares. 

Atividade física deve ser feita não para emagrecimento, mas sim pelos inúmeros ganhos que se tem ao ser um indivíduo fisicamente ativo. 

Mas afinal, o que é a Sirtfood Diet ou Dieta das Sirtuínas?

No vídeo abaixo, meu colega Guilherme Giorelli (Médico Nutrólogo e Médico do Esporte) explica de forma sucinta no que se baseia a dieta e faz alguns ponderações interessantes. Vale a pena assistir.



A cantora não emagreceu de uma hora para outra. Pelo que foi relatado pelos tablóides britânicos, a mesma vem passando por um longo processo de emagrecimento e isso já tem alguns anos. 

Ou seja, existe todo um caminho trilhado por trás da foto (postada por ela) que rodou o mundo durante a pandemia do novo coronavírus. 

A Sirtfood é uma dieta extremamente restrita, na qual prioriza-se alimentos ricos em polifenóis, que sinalizam as células através das sirtuínas (também ativadas pela baixa ingestão calórica).

Mas o que são Sirtuínas ? 

As Sirtuínas (SIRTs) são um grupo de enzimas encontradas em diferentes compartimentos das células, que desempenham papéis importantes, A restrição calórica por exemplo, estimula as sirtuínas, que são capazes de levar o organismo a melhorar a sua eficácia no processo de emagrecimento, além de favorecer a transformação da gordura amarela em gordura marrom, que é mais termogênica. 

Os alimentos que estimulam as sirtuínas são os ricos em polifenóis, uma espécie de "veneninhos benéficos" que as plantas produzem, para se defender de agentes estressores. E quais seriam esses alimentos?
  • Vinho tinto (rico em resveratrol) ou suco de uva
  • Café: ácido clorogênico
  • Cacau: catequinas
  • Chá verde: epigalocatequinas
  • Cebola, limão, rúcula, salsa, couve: quercetina
  • Frutas vermelhas escuras: antocianinas
  • Erva levístico
  • Cúrcuma (açafrão): curcumina
  • Azeite de oliva
  • Trigo sarraceno
Nesse dieta o paciente segue um cardápio de baixas calorias, que naturalmente auxilia no processo de emagrecimento. A dieta é dividida em três momentos:
  • O primeiro dura três dias e envolve o consumo de até mil calorias diárias, com ingestão de fibras, além de receitas como o suco verde, que aumenta a saciedade;
  • No segundo, devem ser consumidas até 1,5 mil calorias diariamente por quatro dias, mantendo as fibras e o suco verde;
  • Após esses dois momentos, entra-se na etapa de manutenção, que não define um limite de ingestão calórica e passa a incluir mais os alimentos in natura. Concluído esse processo, os criadores da Sirtfood sugerem seguir usando os ativadores das sirtuínas na alimentação. Incluindo, claro, as fibras e o suco verde.
Ou seja, como se vê, é uma dieta hipocalórica, que provavelmente se feita sem acompanhamento com profissional sério (seja ele nutrólogo ou nutricionista), pode acarretar perda de massa muscular e massa óssea. 

quinta-feira, 7 de maio de 2020

Aerofagia, gases, distensão abdominal, flatulência excessiva: o que são, diagnóstico e tratamento



Uma das queixas mais comuns no meu consultório são os gases e a investigação não é tão simples como muitos acreditam. Se a investigação não é tão simples, quem dirá o tratamento. O nutrólogo necessita ser capacitado para conduzir o diagnostico e tratamento desse sintoma: Gases (flatos).

Não existe ser humano que não produza gases intestinais. Até a Gisele Bundchen. Todos nós os produzimos regularmente e, quando em excesso, devem ser eliminados. Esses gases são resultantes de um processo biológico normal, chamado fermentação, que ocorre durante a digestão dos alimentos mas podem ter outras causas. 

Sem alimentos o nosso intestino possui menos de< 200 mL de gases por dia. 

A quantidade de gases expulsos por dia vai variar de 600 a 700 ml, após uma ingestão diária com cerca de 200g de feijão cozido.

Cerca de 75% dos flatos são derivados da fermentação promovida pelas bactérias que se situam no intestino grosso, sobre os nutrientes ingeridos e glicoproteínas endógenas. E quais são os principais gases? Os gases incluem H2 (Hidrogênio), CH4 (metano) e CO2 (gás carbônico), H2S (Gás sulfídrico ou sulfeto de Hidrogênio). O cheiro dos gases se correlaciona com a concentração de sulfeto de hidrogênio. 

O ar deglutido (aerofagia) e a difusão do sangue para a luz intestinal também contribuem para os gases intestinais. Os gases passam entre a luz e a corrente sanguínea em uma direção dependente da diferença nas pressões parciais. 

O acúmulo excessivo de gases no intestino delgado e no grosso promove distensão, também chamada de meteorismo. Quando esses gases são também responsáveis por desconforto e/ou dor abdominal e excessiva eliminação pelo ânus, temos um quadro de flatulência.

Os 3 tipos de apresentação de excessos de gases

Existem 3 queixas principais relacionadas com gases: 

  1. Eructações excessivas (arrotos), 
  2. Distensão (meteorismo),
  3. Flatulência excessiva, 
Crianças entre 2 e 4 meses de idade com crises de choro repetidas geralmente parecem, a quem as observa, estarem com dor devido cólicas decorrentes de gases. Entretanto, estudos mostram que não há aumento na produção de H2 ou no tempo de trânsito orocecal em crianças com cólicas. Consequentemente, a causa da cólica infantil continua obscura. Ou seja, o tema é controverso, pois ao utilizarmos algumas cepas de probióticos, os gases melhoram e consequentemente as cólicas. 


Eructações excessivas

As eructações resultam de ar deglutido ou de gás presente em bebidas gaseificadas (refrigerantes, água com gás, soda italiana). 

A ingestão de ar ocorre normalmente em pequenas quantidades quando se bebe ou ingere alguma coisa, mas algumas pessoas inconscientemente deglutem ar de modo repetido enquanto comem ou fumam e em especial quando estão ansiosas ou na tentativa de induzir a eructações. 

Salivações excessivas aumentam a aerofagia e podem estar associadas a vários distúrbios gastrointestinais (como DRGE), dentaduras mal ajustadas, determinados fármacos, chicletes, ou náuseas de qualquer causa.

Grande parte do ar deglutido é eructada (arrotada). Apenas pequena parte desse ar passa para o intestino delgado; essa quantidade é aparentemente influenciada pela posição em que o indivíduo se encontra. Em uma pessoa em pé, o ar é rapidamente eructado; em uma pessoa em posição deitada o ar é preso acima do líquido do estômago e tende a ser empurrado para o duodeno. 

A eructação excessiva pode também ser voluntária; pacientes que arrotam depois de ingerirem antiácidos tendem a atribuir a melhora dos sintomas mais à eructação do que aos antiácidos e podem intencionalmente eructar para ter seu desconforto aliviado.

Distensão abdominal (excesso de gases)

A sensação de distensão abdominal pode ocorrer sozinha ou junto com outros doenças gastrointestinais.

Por exemplo, distensão abdominal associada a distúrbios funcionais (p. ex., aerofagia, dispepsia funcional, gastroparesia, síndrome do intestino irritável) e orgânicos (p. ex., câncer de ovário, câncer de cólon). 

A gastroparesia (e consequente distensão abdominal) também tem muitas causas não funcionais, a mais importante das quais é a neuropatia autonômica visceral decorrente do diabetes; outras causas são a infecção pós-viral, fármacos com propriedades anticolinérgicas e consumo prolongado de opioides. 

Entretanto o gás excessivo no intestino não está claramente relacionado a essas queixas. Em muitos pacientes saudáveis, 1 L/h de gás pode ser infundido no intestino de forma assintomática, ou seja, o paciente nem sentirá nada. Parece que muitos sintomas são incorretamente atribuídos ao “excesso de gás”.

Por outro lado, alguns pacientes com sintomas gastrointestinais recorrentes frequentemente não toleram pequenas quantidades de gás: distensão colônica retrógrada por meio de insuflação de balão ou instilação de ar durante colonoscopia geralmente causam desconforto significativo em alguns pacientes (p. ex., aqueles com síndrome do intestino irritável), mas provocam sintomas mínimos em outros. 

De maneira similar, pacientes com distúrbios alimentares (p. ex., anorexia nervosa, bulimia) com frequência têm a percepção alterada e são particularmente incomodados por sintomas como distensão. Logo, a anormalidade básica nos pacientes com sintomas relacionados a “gases” pode ser um intestino hipersensível. Motilidade alterada pode contribuir para os sintomas.

Algo que vejo comumente no consultório é o paciente afirmando que acorda com o abdome plano e termina o dia com uma protuberância abdominal, quase semelhante a uma gravidez. Na maior parte das vezes esse sintoma tem correlação com a dieta, mas pode ter outras causas, cabendo ao Nutrólogo ou Gastro investigar. 

Na prática, o que faço com o meu nutricionista (Rodrigo Lamonier) são diários alimentares funcionais. No qual o paciente relata a ingestão, descreve a composição da refeição e relaciona o sintoma gastrintestinal que surgiu. Depois procede-se com a análise diante do paciente.

Flatulência excessiva

Existe grande variabilidade na quantidade e frequência da passagem de gases pelo reto (o famoso soltar pum). 

Muitas vezes os pacientes que se queixam de flatulência em geral têm uma concepção errada do que é normal. A média de flatos eliminados por dia gira em torno de 13 a 21. Ou seja, soltar 13 a 21 "puns" por dia pode ser aceitável, o problema é que muitos deles são eliminados de forma imperceptível.

A flatulência, que pode causar angústia psicossocial significativa, é extraoficialmente descrita de acordo com suas características marcantes:


  • O tipo “deslizante” (que ocorre em um elevador cheio de pessoas), que é liberado lentamente e silenciosamente, às vezes com um efeito devastador
  • O esfíncter aberto, ou tipo "pooo", que se diz ser de maior temperatura e mais aromático
  • O "staccato” (notas musicais separadas) ou em “barulho de tambor”, eliminado privadamente e com prazer
  • O tipo “latido” é caracterizado por eliminação rápida e fina que interrompe eficazmente (e em geral termina) uma conversa (o odor não é uma característica proeminente)

Como já dito, os gases são sub-produtos metabólicos das bactérias intestinais; quase nada vem do ar deglutido ou pela difusão retrógrada de gases (primariamente nitrogênio) a partir da corrente sanguínea. O metabolismo bacteriano produz volumes significativos de H2, CH4 e CO2.

H2

O hidrogênio é produzido em grandes quantidades em pacientes com síndromes de má absorção e depois da ingestão de certas frutas e vegetais que contêm carboidratos não digeríveis ou problemáticos (p. ex., feijões cozidos, brócolis), açúcares (p. ex., frutose) ou açúcares de álcool (sorbitol). Tem um texto grande aqui no blog que explica bem sobre esses carboidratos problemáticos, os FODMAPS: http://www.drfredericolobo.com.br/2016/07/estrategia-fodmaps-voce-ainda-ouvira.html

Em pacientes com deficiência de dissacaridase (mais comumente deficiência de lactase), grandes quantidades de sacarídeos chegam ao cólon e são fermentados em hidrogênio. 

Doença celíaca, espru tropical, insuficiência pancreática e outras causas de má absorção de carboidratos também devem ser consideradas em casos de excesso de gás colônico.

Metano 

Metano também é produzido pelo metabolismo bacteriano dos mesmos alimentos (p. ex., fibra dietética). Contudo, cerca de 10% dos indivíduos tem bactérias que produzem CH4, mas não H2.

Dióxido de carbono ou gás carbônico

O dióxido de carbono também é produzido pelo metabolismo bacteriano e gerado pela reação de íons de bicarbonato e hidrogênio. 

Os íons de hidrogênio provêm do ácido clorídrico gástrico ou dos ácidos graxos liberados durante a digestão das gorduras. 

Os produtos ácidos liberados pela fermentação bacteriana de carboidratos não absorvíveis no cólon podem também reagir com o bicarbonato para produzir CO2. Embora possa ocorrer distensão ocasionalmente, a rápida difusão de CO2 para o sangue costuma prevenir a distensão.

A dieta é responsável por grande parte da variação da produção de flatos entre os indivíduos, mas fatores ainda não compreendidos (p. ex., diferenças na microbiota do intestino grosso e motilidade) podem também ter participação.

Avaliação clínica e diagnóstico

Aerofagia: Quando o paciente relata que está arrotando muito, comumente investigamos as causas de aerofagia, aplicamos o diário funcional e muitas vezes solicitamos alguns exames. 

Já nos pacientes com queixa de distensão abdominal ou flatulência, investigamos se não há nenhuma alteração orgânica no trato digestivo. Afastamos Síndrome do intestino irritável pois pode coexistir. Investigamos as principais intolerâncias à carboidratos fermentáveis. 

Além disso, algo que tem se tornado comum é o diagnóstico de Disbiose intestinal ou de Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID ou SIBO). 

O termo Disbiose é usado de forma errada e na verdade considera-se Disbiose como qualquer alteração qualitativa e quantitativa da microbiota ao longo do trato digestivo. Já os supercrescimento se refere mais ao Intestino delgado. 

A SCBID é geralmente definida pela presença de uma população bacteriana no intestino delgado que excede 105-106 ufc/ml. Ou pela presença no Intestino delegado  ≥ 103 ufc/mL com predomínio de bactérias que normalmente ficariam no intestino grosso e que não estão presentes na saliva ou no suco gástrico




Quando essa colonização é leve a moderada o paciente pode apresentar: 

  1. Flatulência
  2. Distensão abdominal
  3. Desconforto abdominal
  4. Borborigmos
  5. Dor abdominal
  6. Dispepsia

Caso a colonização seja maciça, o paciente pode cursar com:

  1. Diarréia disabsortiva
  2. Desnutrição
  3. Manifestações neurológicas

Nesse caso investigamentos a relação entre os sintomas e as refeições (tanto a hora quanto o tipo e a quantidade de alimento), evacuações e esforços. Investigamos o histórico medicamentoso do paciente, quais drogas ele utilizou nos últimos 3 anos e que possam ter impactado nessa microbiota do trato digestivo. Aplicamos a Escala de Bristol e muitas vezes solicitamos a Pesquisa de Supercrescimento bacteriano, Coprológico Funcional, Coprocultura. Investigamos déficit de nutrientes.


Exame físico

O exame físico geralmente apresenta alteração na percussão do abdome do paciente, muitas vezes visivelmente distendido. Além disso há um aumento do número e intensidade dos ruídos hidroaéreos. 

Tratamento

Eructações e distensão são difíceis de serem aliviados, já que com frequência são causados por aerofagia inconsciente ou sensibilidade aumentada a quantidades normais de gases.  A aerofagia pode ter uma melhora com algumas medidas dietéticas, uso de técnicas cognitivo-comportamentais para evitar a deglutição de ar. Além de melhora no padrão inspiratório. As drogas muitas vezes têm pouco benefício. Simeticona, um agente que rompe as pequenas bolhas de gás, e vários agentes anticolinérgicos geram maus resultados clínicos. Alguns pacientes com dispepsia e empachamento pós-prandial se beneficiam com o uso de antiácidos, antidepressivos tricíclicos em baixas doses ou ambos para reduzir a hipersensibilidade visceral. Alguns gastroenterologistas utilizam procinéticos, o que pode auxiliar alguns casos.

Flatulência excessiva, via de regra, é tratada abstendo-se dos agentes causadores de gases. Nesse caso o diário funcional tem um papel essencial. O que desencadeia gases em um, pode não desencadear em um outro indivíduo. Brinco com meus pacientes que é um trabalho duplo-detetive. A investigação as vezes dura de 6 meses a 1 ano.

Pode-se utilizar substâncias não absorvíveis (p. ex., psyllium e outras fibras) com o intuito de aumentar o trânsito colônico; entretanto, em alguns pacientes os sintomas podem piorar.  

A mesma coisa ocorre com uso de probióticos. Tem uma grande quantidade de pacientes que vem encaminhado por Nutricionistas, alegando que após utilizarem probióticos os gases aumentam e os sintomas pioram. Isso é algo que ocorre muito comumente na SIBO. E se o paciente tiver SIBO, ele pode utilizar o tanto de prebiótico ou probiótico que for. Os sintomas só vão piorar, enquanto não se utilizar a antibioticoterapia específica. 

Carvão ativado pode, às vezes, ajudar a reduzir os gases e o odor desagradável; contudo, ele mancha as roupas e cora a mucosa oral. 

Fonte: 

  1. http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcpdf.nsf/ByPDF/Flatulence/$File/Flatulence.pdf
  2. http://www.shs.uconn.edu/docs/educational_handouts/flatulence.pdf
  3. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gas/index.aspx
  4. http://www.nhs.uk/conditions/flatulence/Pages/Introduction.aspx
  5. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sintomas-dos-dist%C3%BArbios-gi/queixas-relacionadas-a-gases

quinta-feira, 30 de abril de 2020

Coronavírus e a obesidade

Dois pesquisadores irlandeses publicaram na excelente revista Obesity uma hipótese que poderia explicar, ao menos em parte, porque estaríamos vendo uma maior gravidade de infecções em indivíduos com obesidade.

👉A tese seria que o vírus poderia se depositar no tecido adiposo, que na obesidade já é mais inflamado, e assim, gerar mais inflamação, além de ser liberado aos poucos, minando as estratégias de defesa e gerando cada vez mais inflamação, que acaba por gerar respostas gravíssimas no corpo.

👉Há um racional por trás: um dos receptores que facilitam o vírus a entrar nas células está presente em grandes quantidades no tecido adiposo; outros vírus sabidamente podem se depositar em gordura; e muitas das substâncias produzidas pelo corpo em pacientes graves são amplamente produzidas no tecido adiposo. Esse reservatório também poderia explicar tempos mais longos de presença de vírus em algumas pessoas.

👉Para tornar essa hipótese mais forte seria preciso localizar o vírus em amostras de tecido adiposo, o que não foi feito ainda, mas não é tecnicamente difícil.

👉De toda forma, cada vez é mais claro a importância da obesidade como fator de risco independente de complicações. O lado bom é que sabemos que perdas de peso pequenas (de 5-15%) e exercício físico moderado já reduzem inflamação e poderiam (não comprovado mas altamente provável) já ajudar a reduzir parcialmente os riscos. 

Autor: Dr. Bruno Halpern

Ref: Ryan. Is adipose tissue a reservoir for viral spread, immune activation and citokyne amplification in Covid-19? Obesity 2020 #coronavirusbrasil #obesidade #covid19brasil

terça-feira, 21 de abril de 2020

Retomando atendimentos

Olá,

Comunico a todos meus pacientes que já voltei os atendimentos em consultório normalmente. Entretanto ficou decidido na Clínica Medicare algumas medidas para proteger os pacientes e a nós trabalhadores da área da saúde.

Recomendações que devem ser seguidas.

1) Não vir ao consultório acompanhado. Pacientes incapazes ou abaixo de 18 anos poderão ter apenas um acompanhante. Devendo ser informado à secretária via fone (62) 99233-7973.
2) Chegar no horário agendado para evitar aglomerações na recepção. Os pacientes estão sendo agendados com intervalo de 1h. 
3) Vir com máscara facial (pano, cirúrgica ou N95). Caso não tenha, estamos com um estoque na clínica.
4) Ao adentrar o consultório, solicitarei que você passe álcool gel (disponível dentro do consultório e na recepção) nas suas mãos. O exame físico realizado ficará restrito ao necessário, de acordo com as queixas do paciente. 
5) Realizar o pagamento via transferência bancária com até 24h de antecedência. 
6) Se estiver com qualquer um dos sintomas, não poderei atendê-lo(a): Tosse, febre, espirros.

O telefone para agendamento é: (62) 99233-7973.

quarta-feira, 8 de abril de 2020

POSICIONAMENTO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA (ABRAN) A RESPEITO DE MICRONUTRIENTES E PROBIÓTICOS NA INFECÇÃO POR COVID-19



Considerando-se a pandemia causada pelo COVID-19 e a preocupação da ABRAN com a promoção da saúde e prevenção de doenças, a prevalência de desnutrição específica no Brasil e o papel de vitaminas e minerais no sistema imunológico, e após análise rigorosa das evidências disponíveis até a presente data, a Associação Brasileira de Nutrologia aqui elenca vitaminas e minerais com atuação de maior relevância no cenário da síndrome respiratória aguda grave causada pelo COVID-19 (SARS-CoV-2). Importante enfatizar que, nenhum desses nutrientes tratam diretamente a infecção pelo COVID-19.

Fundamentado na literatura vigente, relacionada não somente ao COVID-19, mas também a outros vírus, o presente documento descreve os efeitos benéficos dos tratamentos das deficiências específicas referentes a vitaminas A, D, C, zinco e selênio, além do possível papel dos probióticos.

Vitamina A

Há evidências de que a suplementação de vitamina A reduz morbidade e mortalidade em várias infecções como, HIV, malária, sarampo, pneumonia associada a sarampo e diarreia. Resultados adversos durante infecções virais têm sido associados a baixos níveis de vitamina A. Essa hipótese foi explanada em recente revisão que propõe que a vitamina A deve ser considerada em pacientes portadores de COVID-19.

Embora seja importante tratar as deficiências de micronutrientes, não existem ainda evidências de que doses supra fisiológicas de vitamina A possam prevenir ou melhorar clinicamente os portadores de COVID-19. Deve ser ressaltado que há risco de toxicidade se ingerida em altas doses. Assim, não se recomenda a ingestão de supra doses de vitamina A e de seu precursor (β-caroteno) visando diminuir esse risco.

A RDA (Recommended Dietary Allowance) é a diretriz que representa a meta diária de ingestão de nutrientes para indivíduos saudáveis. A da vitamina A é de 700 mcg/d para mulheres e 900 mcg/d para homens. Tais valores podem ser alcançados somente pela alimentação na maioria das pessoas. Os alimentos considerados melhores fontes de vitamina A, na forma de retinol, são os de origem animal, tais como, vísceras (principalmente fígado, óleos de fígado de bacalhau e de linguado gigante), além de gemas de ovos. Já os carotenoides são encontrados em vegetais folhosos verde-escuros e vegetais e frutas amarelo-alaranjadas (manga, mamão, abóbora, cenoura, batata doce, espinafre, mostarda e couve). Em alguns casos, a suplementação pode ser necessária. Os polivitamínicos disponíveis no mercado têm cerca de 55 até 167% da RDA.

Vitamina C (ácido ascórbico)

A vitamina C pode reduzir a suscetibilidade do hospedeiro a infecções do trato respiratório inferior sob certas condições, assim como exercer funções fisiológicas para diminuir os sintomas gripais, por sua ação anti-histamínica fraca.

Estudos controlados em humanos relataram que havia incidência significantemente menor de pneumonia em grupos de pacientes suplementados com vitamina C. Avaliando a suplementação de altas doses de vitamina C para pacientes com síndrome do desconforto respiratório grave, recente estudo considerou uma opção de tratamento segura em relação a desfechos secundários pesquisados (menor mortalidade após 28 dias de internação em UTIs, dias sem UTI e dias sem hospital). Em uma revisão sistemática, a ingestão de 1g/dia de ácido ascórbico reduziu a duração da gripe (8% para adultos e 14% para crianças). Os autores não recomendaram a suplementação de rotina devido à ausência de efeito na incidência dos resfriados e gripes. Entretanto, a gravidade da gripe foi reduzida com a utilização regular de vitamina C, podendo ser considerado um tratamento seguro e de baixo custo.

Com relação especificamente ao COVID-19, recente revisão sugere que, a vitamina C pode ser uma das escolhas para o tratamento de suporte, embora sejam necessários estudos longos e sistemáticos. Para indivíduos sob risco de infecções virais respiratórias, a utilização de doses elevadas de vitamina C (até 2g/dia) por via oral pode ser indicada.

A deficiência de vitamina C em indivíduos vivendo na comunidade é rara, uma vez que é abundante na natureza. As principais fontes são as frutas cítricas e vegetais crus. As necessidades diárias recomendadas são variáveis entre países indo de 45 mg a 110 mg/d. No Brasil, adota-se a RDA de 75 mg/dia para mulheres e 90 mg/d para homens.

Vitamina D (colecalciferol)

A atuação da vitamina D na resposta imune vem sendo amplamente estudada. Vários estudos mostram que o colecalciferol aumenta a expressão de peptídeos antibacterianos, contribuindo para melhor resposta imunológica do hospedeiro. A relevância da vitamina D se baseia no aumento da evidência de que sua suplementação e restauração para valores normais em pacientes infectados possam melhorar a recuperação, e desta forma reduzindo os níveis de inflamação e melhora da ativação imunológica.

As principais fontes alimentares são peixes com alto teor de gordura (salmão, sardinha), gema de ovo, fígado, leite e seus derivados.

Tendo em vista a atual pandemia de COVID-19, é relevante atentarmos para a letalidade maior em pessoas acima de 60 anos. Nesses indivíduos se observa maior prevalência de hipovitaminose D e menor exposição solar (isolamento social) com consequente comprometimento da resposta imune.

A RDA é entre 600 a 800 UI/d. Baseado nas melhores referências disponíveis, a utilização de vitamina D entre 2.000 e 4.000UI/dia por via oral pode ser indicada em grupos de risco ou de baixa exposição solar.

Entretanto, na presença de déficit de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D), o colecalciferol deve ser prontamente fornecido de acordo com os resultados dos níveis séricos. A reposição recomendada por via oral é 50.000 UI / semana, se níveis séricos de 25 (OH) D <20 ng/mL e de 25.000 UI /semana, se 25 (OH) D ≥20 a <30 ng/mL.

Zinco

Zinco é um oligoelemento essencial determinante para manutenção da função imune inata e adaptativa. Embora o mecanismo seja incerto, tem sido relatada atividade antiviral do zinco pela inibição da replicação viral em cultura de células, inibindo a atividade da polimerase do RNA do coronavírus e pela amplificação da ação antiviral de citocinas e interferon humano (IFN-α).

Estima-se que a deficiência mundial de zinco seja em torno de 17 a 20%, especialmente em países em desenvolvimento da África e Ásia. Nos países desenvolvidos, a deficiência de zinco ocorre em idosos, veganos/vegetarianos e em portadores de doenças crônicas, como doença inflamatória intestinal e cirrose. Sua ação contra o coronavírus foi mostrada por estudo in vitro. Estudos com relação ao novo coronavírus ainda não estão disponíveis.

O conteúdo de zinco varia entre os alimentos. Mariscos, ostras, carnes vermelhas, fígado, miúdos e ovos são consideradas as melhores fontes de zinco. Vale ressaltar que, a absorção intestinal de zinco de alimentos vegetais não é tão grande quanto de alimentos de origem animal. Portanto, os vegetarianos podem precisar de até 50% mais de zinco na dieta do que os não vegetarianos. O nível superior de ingestão de zinco é de 40 mg por dia. Consumir mais do que essa quantidade pode aumentar o risco de deficiência de cobre, bloqueando sua absorção.

Vários micronutrientes são depletados durante a resposta inflamatória, o que torna difícil a interpretação de valores abaixo do nível de referência. Por outro lado, evidências recentes parecem mostrar que sepse recorrente está associada à concentração sérica persistentemente baixa de zinco.

Apesar da difícil interpretação do nível baixo de zinco em pacientes sob inflamação, recente revisão recomenda que, para suporte da função imune ideal, a ingestão de zinco segue a mesma da RDA e deve ser de 8 (mulheres) e de 11 (homens) mg/dia. Na vigência de diarreia aguda, recomenda-se zinco entre 20 e 40 mg/dia via oral.

Selênio

Durante infecções virais, espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio (radicais livres) são abundantemente produzidas, o que sobrecarrega o sistema de defesa antioxidante e induz desequilíbrio redox (estresse oxidativo). Tal cenário proporciona e amplifica a replicação viral, desequilibrando a resposta imunológica. O selênio ocupa papel importante na defesa antioxidante do hospedeiro e no grau de patogenicidade do vírus.

A ingestão diária de selênio recomendada é de 55 mcg segundo a RDA. Selênio em doses mais elevadas (200 mcg) pode atuar como coadjuvante no tratamento de infecções, contudo, não podem ser utilizadas por tempo prolongado.

O conteúdo de selênio, presente em vários alimentos, como a castanha do Brasil, pode variar de um local para outro de cultivo. O consumo de 3 castanhas do Brasil (15g) corresponde a recomendação diária de ingestão sugerida recentemente. Outras fontes são peixes (sardinha, salmão), fígado de boi, farelo de arroz, farinha de trigo integral.

Baseado nas melhores evidências disponíveis, a utilização de doses diárias de 55 mcg de selênio pode ser indicada, e doses acima desta RDA deverão ser avaliadas conforme nível sérico. Esta dose pode ser encontrada em determinados polivitamínicos disponíveis em território brasileiro.

Probióticos

O trato gastrintestinal humano abriga uma enorme população de microrganismos, denominado microbioma intestinal humano, que interagem entre si e sobre o epitélio e o sistema imunológico do hospedeiro. Alterações nas quantidades relativas à população e à diversidade microbiana intestinal podem romper as interações benéficas entre a microbiota e o hospedeiro (disbiose), apresentando um efeito direto na saúde humana. Alguns pacientes portadores de infecção por COVID‐19 apresentam repercussões gastrintestinais (dor abdominal, diarreia) devido à contaminação viral direta da mucosa intestinal ou consequente às alterações do tratamento específico (medicamentos anti-virais ou anti-bacterianos, para o tratamento de infecções secundárias). Tal fato representa uma redução local significativa na quantidade de microbiota, tais como lactobacillus e bifidobacterium. O desequilíbrio microecológico, pode levar à translocação bacteriana intestinal, favorecendo infecções secundárias e piora do quadro geral. Embora não existam estudos robustos, recomendações recentes sugerem o uso de probióticos em infecções pelo COVID‐19 reduzindo as chances de translocação bacteriana intestinal. Estudos sistemáticos suportam utilização cuidadosa de probióticos ou simbióticos, reduzindo pneumonia associada à ventilação mecânica e infecções em doenças críticas. Para os centros que apresentarem recursos relevantes e puderem realizar análises da flora intestinal (por exemplo, sequenciamento da microbiota), a prescrição pode ser realizada de acordo com os resultados. A indicação de probióticos pode ser considerada nos casos de COVID-19 com diarreia, salvaguardando-se as contraindicações específicas de cada grupo de pacientes.

Tendo em vista as considerações acima, sugerimos que o fornecimento de doses diárias de vitaminas, minerais devem ser assegurados a pacientes sob risco de deficiência dos mesmos, visando maximizar a defesa nutricional geral anti-infecção pelo COVID-19.

A suplementação de vitaminas, minerais e probióticos não trata e não previne a infecção por COVID-19, porém pode otimizar a resposta imunológica, atuando como tratamento coadjuvante.

A Associação Brasileira de Nutrologia reforça que uma alimentação adequada é fundamental para a integridade do sistema imunológico. Pacientes sob risco de deficiência podem receber suplementação de acordo com avaliação médica.

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Autores: Ana Lúcia dos Anjos Ferreira, Eline de Almeida Soriano, Isolda Prado de Negreiros Nogueira Maduro, Sandra Lúcia Fernandes e Simone Chaves de Miranda Silvestre, sancionados pela Associação Brasileira de Nutrologia.

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segunda-feira, 30 de março de 2020

5 locais com estratégias bem-sucedidas de combate ao coronavírus




Alemanha, Coreia do Sul, Japão, Singapura e uma pequena cidade na Itália aplicaram medidas que ajudaram a mitigar a expansão dos contágios e mortes em seus territórios. 

É difícil encontrar alguém que não considere a pandemia da covid-19 a pior crise global desde a Segunda Guerra Mundial. 

Enquanto alguns países sofrem as piores consequências (China, Espanha, Itália e Estados Unidos), outros implementaram estratégias que retardaram a expansão do novo coronavírus.

E as estratégias são variadas: vão da massificação dos testes de vírus ao extremo isolamento social, quarentenas localizadas e até monitoramento da população mais vulnerável. Selecionamos essas "histórias de sucesso". Alerta de spoiler: todas fazem testes em massa, não apenas em pacientes graves. 

1. Por que a Alemanha tem um número tão baixo de mortes por covid-19 em comparação a outros países? 

Apesar de ser o quinto país com o maior número de infecções no mundo pela covid-19, o número de vítimas fatais do vírus é muito menor do que o de outros países que relataram números semelhantes de infecções, como Espanha, Itália ou Reino Unido.

"Embora não saibamos o motivo exato, a verdade é que recomendamos, a partir do momento em que ficamos sabendo da emergência, expandir o número de exames entre a população e, assim, reduzir a possibilidade de contágio", informou o Instituto Robert Koch de Virologia, responsável pela estratégia alemã contra a covid-19, quando consultado pela BBC. Uma das chaves para a baixa taxa de mortalidade pode ser a identificação precoce de portadores de vírus, o que retarda a propagação da doença. As autoridades alemãs indicaram que são capazes de realizar 160 mil testes de diagnóstico por semana. Outros países que também têm dezenas de milhares de infecções confirmadas reservam exames laboratoriais para confirmar quem tem o vírus para pacientes com sintomas mais preocupantes, e não testam aqueles com sintomas leves.

2. Como o Japão conseguiu controlar a covid-19 sem recorrer ao isolamento geral obrigatório ? 

Confrontado com a pandemia da covid-19, o Japão era um terreno fértil para o vírus causar estragos sérios: tem a maior proporção de pessoas com mais de 65 anos no planeta e um alto nível de consumo de tabaco, o que torna sua população mais vulnerável a doenças respiratórias.

Mas, ao contrário de outros países que recorreram ao isolamento social para limitar a propagação do vírus, os japoneses optaram por continuar se aglomerando em eventos públicos, como ao redor das famosas cerejeiras que começam a florescer nesta época do ano. Embora recomendem o distanciamento, as autoridades não impuseram à população as mesmas medidas extremas adotadas na China, Espanha ou Itália nas últimas semanas.

Comparado à China e à Coreia do Sul, as taxas de contágio e mortalidade do Japão são muito menores. Uma das razões por trás desses números pode ter sido a reação rápida do país para identificar focos de infecção e proteger a população mais vulnerável, bem como seu foco em "grupos de contágio". Segundo Kenji Shibuya, diretor do Instituto de Saúde da População do King's College, em Londres, o Japão é muito eficiente em testar pessoas em busca do vírus, identificar grupos de contágio e isolá-los. "A única maneira de lidar com qualquer pandemia é testar e isolar. E muitos países não ouviram. No Japão, eles estão desesperados para rastrear os infectados. E estão indo bem em termos de de identificar e isolar os grupos doentes", disse à BBC News Mundo (serviço da BBC em espanhol).




domingo, 22 de março de 2020

Nutrientes e o sistema imunológico -



Vídeo educativo elaborado pela Associação Brasileira de Nutrologia, mostrando o papel dos nutrientes no nosso imunológico.

domingo, 15 de março de 2020

Novo corona vírus (Covid-19): Prevenção, Nutrologia baseada em evidências e soroterapia.



Com a declaração da Organização Mundial de Saúde (OMS) que o novo corona vírus (Covid-19) tornou-se uma pandemia, “brotaram” na internet uma quantidade imensurável de fake news. E para piorar a situação, alguns profissionais da área da saúde começaram a propagar que aplicam em seus consultórios, soros endovenosos com finalidade de aumentar a imunidade. O que me deixa revoltado é saber quem há pessoas que gastam mais de 5 mil reais nessas aplicações, com a ilusão de que infusão de vitaminas, minerais e aminoácidos vão realmente potencializar a imunidade e protegê-las de uma possível infecção pelo Covid-19. Nas redes sociais surgiram inúmeros falsos nutrólogos divulgando esse tipo de terapia. O que levou a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) a emitirem pareceres sobre o tema.



Sendo assim, eu como médico Nutrólogo me vejo no dever de deixar claro para os meus pacientes, e para quem me acompanha no blog, site e redes sociais minha opinião sobre o tema. É revoltante ver colegas da área da saúde se aproveitando de um momento tão crítico como esse. Profissionais vendendo ilusões. Fico indignado por saber quem sempre existirá quem pagará para ser enganado. Assim como pagam por prescrições de Anabolizantes, dieta hCG, uso de hormônios sem necessidade, exames sem validação científica.



Meus posicionamentos:
1) NÃO existe soro endovenoso para imunidade. Vários nutrientes podem ter ação sobre o sistema imunológico: Zinco, Vitamina C, Vitamina D, Vitamina A, Selênio, Cobre, Ácido fólico, Fibras, Aminoácidos, Carboidratos e Ácidos graxos. Mas devem ser utilizados pela alimentação e se de acordo com os exames laboratoriais (existir deficiência) ou baseado no inquérito alimentar o Nutrólogo/Nutricionista detectar que a ingestão de determinado nutriente está baixa, aí sim postula-se a suplementação. Exemplo: vegetarianos com baixo consumo de Ferro, B12, Zinco e ômega 3. Ou pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.

2) NÃO existe na Nutrologia essa prática de Soros aplicados em consultório: exceto infusão de micronutrientes específicos em situações especiais como déficit de Ferro, déficit de B12, Hiperemese gravídica, Pacientes pós-bariátricos refratários ao tratamento via oral, Pacientes com Síndrome do Intestino Curto ou qualquer outra situação na qual o trato digestivo não pode ser utilizado ou não está "funcionante". Ou seja, são situações muito específicas.

Recomendações baseada em evidências, para a prevenção da infecção pelo Covid-19:
1) Ingerir pelo menos 30ml/kg/dia de água.
2) Manter uma dieta adequada, balanceada, com o mínimo de alimentos ultraprocessados. 
3) Ter pelo menos 7 a 8 horas de sono por noite. 4) Lavar bem as mãos, várias vezes ao dia. 
5) Usar álcool gel. 
6) Passar álcool gel nas superfícies em que várias pessoas entram em contato. 
7) Evitar contato físico com terceiros e se o fizer, utilizar álcool gel. 
8) Evitar aglomerações ou reuniões. Se tiver como trabalhar via home office é recomendado. Reuniões via internet também auxiliam. Isolamento social temporário é uma medida eficaz para evitar a propagação do vírus. 
9) Quando espirrar ou tossir coloque a mão ou o braço. Se apresentar qualquer tipo de sintoma respiratório inicie o uso de máscara cirúrgica e procure uma unidade de saúde. 
10) Se você cuida/convive com idosos, utilize máscara e redobre os cuidados. 
11) Não faça jejuns ou dietas restritivas, pois podem interferir na resposta imune. Assim como atividade física extenuante. 



Dr. Frederico Lobo
Médico Nutrólogo
CRM-GO 13192 RQE 11915