domingo, 7 de abril de 2019

Quais os medicamentos que existem para tratar obesidade no Brasil por Dr. Bruno Halpern

Hoje, no Brasil, existem 4 medicações aprovadas para o tratamento da obesidade: a sibutramina, o orlistate, a liraglutida e a lorcaserina (esta última ainda não começou a ser comercializada).

Além disso, há medicações que foram estudadas em ensaios clínicos randomizados, mas não estão disponíveis no Brasil, caso da combinação de bupropiona com naltrexona e a fentermina com topiramato. No gráfico abaixo eu coloco a eficácia média dessas medicações, considerando tanto a perda de peso média, como a porcentagem de respondedores aos limiares de % do peso perdido e 10% do peso perdido.



O parâmetros dos respondedores é muito importante pois há muita heterogeneidade de resposta terapêutica, e a perda de peso média em geral pode dar uma impressão de baixa efetividade geral, o que não é verdade quando se analisa indivíduos. Há pessoas com respostas excelentes a uma medicação e ruim a outra, devido à genética e, claro, ao padrão alimentar. Não são estudos head-to-head, e as intervenções de mudança de estilo de vida em cada estudo são diferentes, então devemos interpretar os gráficos com restrições, mas eles servem para ao menos termos uma idéia de eficácia.

A sibutramina é um inibidor da receptação de noradrenalina e serotonina e age aumentando a saciedade, além de atenuar a redução de gasto energético que costuma ocorrer após o emagrecimento. Ela por vezes é má-vista devido ao risco de aumento de pressão e frequência cardíaca e ao aumento de 16% de infarto não fatal que foi visto no estudo SCOUT. Devemos lembrar, porém, que a população do SCOUT era de indivíduos com risco cardiovascular muito alto, que já tinham contra-indicação de bula, e dados em população de menor risco não mostraram esse aumento. Pretendo, em outra postagem, discutir o SCOUT em mais detalhes. Também deve ser usada com cuidado em pacientes com distúrbios psiquiátricos ou em uso de medicações de ação central (não é contra-indicada sempre, mas é preciso uma análise criteriosa).

O orlistate é um inibidor da lipase intestinal, que reduz em 30% a absorção de gorduras pelo trato gastrintestinal. Tem efeito de redução de LDL e melhora da glicemia independente da perda de peso, mas é uma medicação com eficácia limitada e difícil tolerabilidade,e devido aos efeitos gastrointestinais, principalmente após refeições gordurosas. Por outro lado, tem um perfil de segurança sólido e pode ser útil para pacientes hiperfágicos (que comem muito em refeições).

A liraglutida é um análogo do GLP-1, que além das funções anti-diabéticas conhecidas (aumento da secreção de insulina glicose-dependente) age reduzindo a ingesta calórica por aumentar a sensação de plenitude (reudz o tamanho das refeições). A dose para obesidade, 3,0 mg, é maior que a dose máxima para diabetes tipo 2, de 1,8mg/d. Há evidências de ação no comer emocional também e há várias vantagens: não tem efeitos em SNC que contraindiquem uso em pessoas com distúrbios psiquiátricos. Outra vantagem enorme é a segurança cardiovascular. Embora não haja um estudo específico com a dose de 3,0 mg em pacientes não diabéticos, os resultados do estudo LEADER, em que houve redução de eventos no grupo liraglutida, permitiram ao FDA aceitar a colocação na bula de “segurança cardiovascular estabelecida”. Há sub-análises do programa de desenvolvimento da molécula que apontam na mesma direão, com redução de 50% de eventos, mas o número total de eventos foi baixo.

Por fim, a lorcaserina tem uma eficácia limitada, mas é uma medicação muito segura e com poucos colaterais e contra-indicações, agindo na via serotoninérgica. Ela é um avanço da dexfenfluramina, medicação serotoninérgica que teve um boom de vendas nos anos 90, porém causava valvopatias graves, por agir em receptores seroninérgicos em valvas cardíacas. A lorcaserina é seletiva e só age nos receptores cerebrais, sem aumento de valvopatias em nenhum estudo até aqui (e foi muito escrutinado).

Em algumas situações usamos medicações off-label: as mais comuns são topiramato, bupropiona, lisdexanfetamina (que é on-label para tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica), inibidores de SGLT2 (eficácia e indicações limitadas) e metformina.

O uso de uma ou outra, ou em combinação, é individualizado. Lembro, porém, que a medicação antiobesidade não é um “caminho fácil”, nem substitui mudança de estilo de vida, mas uma oportunidade de otimizar os resultados da MEV, visto que a obesidade é uma doença complexa e multifatorial, em que as taxas de sucesso de perda de peso com MEV são muito baixas, como já frisei no meu último artigo.

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