segunda-feira, 9 de setembro de 2019

Setembro Amarelo














Risco de suicídio em médicos e Burnout

Nos dias 06 e 07 de Setembro de 2019 aconteceu em São Paulo o evento  Meeting the minds .

Os slides abaixo são da aula sobre Burnout ministrada pela Prof. Dra. Carmita Abdo, psiquiatra e sexóloga brasileira. Doutora e livre-docente em psiquiatria. 

A quantidade de médicos com Síndrome de Burnout é assustadora e o risco de suicídio entre médicos é duas vezes o risco da população. 
























terça-feira, 27 de agosto de 2019

Foto de antes e depois dos pacientes

Recentemente um profissional médico conseguiu na justiça o direito de publicar foto de antes e depois dos pacientes. 

Muitos não sabem mas esse tipo de postagem em redes sociais é proibido pelo código de ética médica e com razão. Na minha visão o conselho está correto e todos os outros conselhos da área da saúde deveriam seguir essa linha. 

Paciente não é troféu e portanto por mais que o paciente autorize o compartilhamento da sua imagem, isso não soa como ético. 

Há quem diga que antes e depois principalmente na Nutrologia sirva de exemplo para outros.  Na minha opinião raramente isso serve de exemplo. E pior: não é porque um paciente teve um bom resultado, que outros terão. As pessoas são diferentes, possuem histórias de vida diferentes, hábitos de vida diferente e respondem de forma diferente a dietas. 

Portanto a proibição é justa.

Na semana passada a justiça afirmou que a Normativa do CFM está correta e portanto foto de antes e depois, pelo menos na Medicina continua proibida. 


É possível reduzir a probabilidade de se ter demência ao levar um estilo de vida saudável? Novo estudo diz que sim

Um trabalho elaborado na Universidade de Exeter, na Inglaterra, com quase 200 mil pessoas indicou que o risco caiu em até um terço quando isso ocorreu, de acordo com resultados apresentados na Conferência Associação Internacional de Alzheimer.

Segundo os pesquisadores, isso é animador por apontar que pessoas que têm propensão a ter a doença não estão necessariamente condenadas a sofrer de demência, como é chamada a piora das funções cognitivas que uma pessoa pode desenvolver.

Os cientistas deram às pessoas uma pontuação de estilo de vida saudável com base em uma combinação de exercícios, dieta, álcool e tabagismo.

Assim, uma das pessoas bem pontuadas no estudo tinha a seguintes características: não fuma atualmente, pedala em ritmo normal por duas horas e meia por semana, tem uma dieta balanceada que inclui mais de três porções de frutas e vegetais por dia, peixe duas vezes por semana e carne processada raramente, beba até 560 ml de cerveja por dia.

E o que foi um estilo de vida considerado insalubre? Alguém que fuma regularmente, não faz exercício de forma rotineira, tem uma dieta com menos de três porções de frutas e vegetais por semana e duas ou mais de carne processada e carne vermelha por semana e bebe pelo menos 1,5 litro de cerveja por dia.

Sue Taylor, de 62 anos, viu o impacto da demência em sua família - tanto sua mãe quanto sua avó tiveram a doença. Por isso, hoje, ela faz aulas de ginástica no parque três vezes por semana - mesmo no inverno - e caminha 45 minutos para ir ao trabalho. "É preciso muito esforço, você tem que pensar sobre como encaixar essas atividades em sua vida", diz ela.

Mas Taylor afirma diz que vale a pena, especialmente pelos netos. "Só quero manter meu cérebro na melhor condição possível pelo maior tempo possível. Não quero que meus netos deixem de ter uma avó, tanto fisicamente quanto mentalmente."

Como foi feita a pesquisa

O estudo acompanhou 196.383 pessoas a partir dos 64 anos de idade por cerca de oito anos e analisou seu DNA para avaliar o risco genético de desenvolver a doença.

O estudo mostrou que havia 18 casos de demência a cada mil pessoas se eles nasceram com genes de alto risco e tinham um estilo de vida pouco saudável. Mas este índice caiu para 11 para cada mil pessoas durante o estudo, se as pessoas de alto risco tivessem adotado um estilo de vida saudável.

Os números podem parecer pequenos, mas isso é porque pessoas em torno dos 60 anos são relativamente jovens em termos de demência. Os pesquisadores dizem que a redução das taxas de demência em um terço teria um impacto profundo nos grupos etários mais velhos, em que a doença é mais comum. "Isso pode equivaler a centenas de milhares de pessoas", diz o cientista David Llewellyn.

"Mesmo que você esteja preocupado com a demência, talvez tenha um histórico familiar, o que nossa pesquisa sugere é que isso não importa. É provável que você reduza substancialmente o risco de adotar para um estilo de vida saudável."

Apesar disso, esse tipo de pesquisa não pode provar definitivamente que o estilo de vida gera riscos diferentes de demência, simplesmente identifica um padrão nos dados. Mas os resultados, publicados no periódico Journal of American Medical Association se encaixam com pesquisas anteriores e recomendações da Organização Mundial de Saúde.

Posso evitar completamente a demência?

Infelizmente, é possível que uma pessoa leve uma totalmente saudável e ainda assim tenha demência. O estilo de vida apenas afeta as chances de isso acontecer.

Ainda não existem medicamentos para alterar o curso desta doença, então, reduzir suas chances é o melhor que qualquer pode fazer no momento.

Mas isso se aplica a todos? As descobertas podem não ser válidas para pessoas com demência muito precoce, que começa quando se está na faixa dos 40 e 50 anos, dizem os pesquisadores. Mas eles acham que os resultados se aplicam a pessoas em grupos de idade avançada, quando a demência se torna mais comum.

Os cientistas dizem ainda que o estudo se aplica à demência em geral e não a formas específicas da doença, como a doença de Alzheimer ou a demência vascular.

No entanto, o pesquisador Elzbieta Kuzma, que participou do estudo, diz que esta foi a primeira vez que se demonstrou que é possível alterar um risco hereditário de demência.

Fiona Carragher, da Alzheimer's Society, uma organização de caridade dedica à pesquisa sobre esta doença, avalia que, com 10 milhões de pessoas desenvolvendo demência por ano no mundo, saber como reduzir esse risco pode ser vital. "Então, encha o prato de salada, troque um coquetel por um drink sem álcool e vá fazer exercícios!"

Carol Routledge, da Alzheimer's Research UK, a principal instituição dedicada à demência no Reino Unido, diz que as descobertas são "importantes".

"Esta é mais uma evidência de que há coisas que todos podemos fazer para reduzir nosso risco de desenvolver demência, mas a pesquisa sugere que apenas 34% dos adultos acham que isso é possível. Embora não possamos mudar os genes que herdamos, este estudo mostra que mudar nosso estilo de vida ainda pode ajudar a fazer com que as chances estejam a nosso favor."

Fonte: https://f5.folha.uol.com.br/viva-bem/2019/08/como-mudancas-no-estilo-de-vida-podem-ajudar-a-evitar-a-demencia.shtml?utm_source=whatsapp&utm_medium=social&utm_campaign=compwa

quarta-feira, 21 de agosto de 2019

Documentário What the health


A postagem abaixo foi extraída do facebook do Dr. Bruno Halpern, médico endocrinologista. Achei interessante pois com o advento da internet, redes sociais, youtube e netflix, muita informação em saúde circula e quem é leigo não consegue distinguir o que tem realmente evidência científica, daquilo que não passa de achismo. Ou indo mais além, extrapolações de estudos in vitro para a saúde humana. 

Quem me acompanha e me segue nas redes sociais desde 2009 sabe que já fui vegetariano e uma boa parcela dos meus pacientes no consultório são vegetarianos. Que o motivo pelo qual sou a favor do vegetarianismo é exclusivamente ambiental. Acredito que a redução do consumo de carnes pode sim auxiliar a reduzir os impactos ambientais e minimizar o sofrimento animal. 

Nutricionalmente não vejo superioridade da dieta vegetariana à dieta onívora ( a qual sigo hoje). Ambas tem riscos se não tiverem equilíbrio. A vegetariana com os riscos nutricionais (B12, Ferro) e a Onívora com o risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, caso tenha excesso de carboidratos simples, gorduras saturada, gordura trans, alimentos industrializados. 

Acredito que a pessoa deva seguir a dieta que te faz bem e não lesa a própria saúde. É possível ter uma dieta vegetariana equilibrada desde que se faça suplementação de B12. Tenho centenas de pacientes que assim o fazem e estão bem do ponto de vista metabólico. 

O que não concordo é com o fanatismo e xiitismo de alguns grupos de vegetarianos. Muito menos com utilizar dados fakes ou baixo nível de evidência científica para fazer terrorismo e tentar "converter" onívoros. Isso é errado. Ninguém muda ninguém, ao longo desses anos tenho percebido isso claramente na prática clínica. 

Abaixo a tradução do Dr. Bruno Halpern do texto do profissional da saúde Ted Kyle do Site https://conscienhealth.org/

Att

Dr. Frederico Lobo
Médico Nutrólogo
CRM-GO 13192 | RQE 11915

Sobre o documentário What the Health

Muito cuidado com alguns documentários sobre saúde que, passando em uma rede de streaming conhecida, podem parecer de alta credibilidade. E nem sempre é assim. No caso do “What the health” trata-se de um manifesto vegano, com evidências que não passam nem no mais básico escrutínio científico. 

👉Ted Kyle, do @conscienhealth apontou alguns erros que o tornam um “auto de fé” #vegano e não um documentário científico.

1 - Não, carnes processadas não são tão perigosas como o cigarro. Apesar da OMS ter colocado os processados como provavelmente carcinogênicos, o consumo excessivo pode aumentar em 16% o risco de câncer de cólon. Cigarro aumenta a prevalência de diversos cânceres na ordem de 4000%.

2 - Ovos não são perigosos como o cigarro! Cigarro matará, direta ou indiretamente, dois em cada 3 fumantes. Ovo está muito distante disso e o consumo moderado é nutritivo e seguro. Inclusive, o #colesterol que comemos não é a principal fonte de produção de colesterol no nosso corpo.

3 -Leite não causa câncer. Há diversas metanálises (compilações de estudos) que mostram de maneira clara que essa relação não existe. E evidências indiretas ligam o #leite #iogurte e derivados a um risco reduzido de obesidade, diabetes e risco cardiovascular.

4 - Peixes não irão te "envenenar". Infelizmente, é verdade que peixes em topo de cadeia alimentar (cação, peixe espada e um pouco menos o atum), podem conter maior quantidade de mercúrio e por isso de fato se recomenda moderação no consumo desses peixes (não mais de 1 vez por semana). Porém, outros peixes continuam sendo muito saudáveis, com gorduras benéficas (embora ômega3 em quantidades benéficas seja difícil de encontrar em peixes no Brasil).

👉Ted Kyle termina seu texto dizendo:
"Quando as linhas entre fatos, presunções e opiniões se confudem, a ciência se torna política. A propaganda (que tem um viés proposital de persuasão) invade o documentário. What the health é mais propaganda que documentário. Uma opção individual por uma dieta vegana pode ser uma opção saudável e pode ajudar a reduzir a pressão que estamos fazendo na Terra. Porém, propaganda corrompe mesmo causas nobres."


terça-feira, 20 de agosto de 2019

Mas afinal, o que faz um médico Nutrólogo e quando procurar um?



A Nutrologia pode ser definida como uma especialidade médica que estuda a fisiopatologia, o diagnóstico e tratamento das doenças nutricionais. 

Compreende-se por Doença Nutricional, qualquer patologia que tem como agente primário etiológico algum nutriente, seja ele excesso ou déficit.

O início da Nutrição médica ou Nutrologia Médica começou em 1932 com o médico Josué de Castro que estudou problemas relacionados a nutrição no Brasil, influenciado pelo Nutrólogo argentino Pedro Escudeiro (o pai da Nutrição médica na América Latina). Dr. Josué foi responsável pelo primeiro estudo de inquérito alimentar no Brasil. Foi criador do Serviço de Alimentação e Previdência Social (SAPS, 1940), da Comissão Nacional de Alimentação (CNA, 1945). Criou e dirigiu o Instituto de Nutrição da Universidade do Brasil por 10 anos. Foi diretor cientifico dos Arquivos Brasileiros. Um outro pioneiro na área de Nutrição médica no Brasil é o Prof. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira. Ele foi um dos responsáveis pelo reconhecimento da importância e da necessidade do ensino da Nutrição clínica no ensino médico e desde a década de 50 atua em nosso país. Em 1956 criou a divisão de Nutrologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto (HCFMUSP-RP)

A Nutrologia apesar de parecer uma especialidade nova no Brasil, já tem mais de 45 anos, no Brasil sendo representada pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Uma associação médica que foi criada em 1973 no Rio de Janeiro pelos médicos Prof. Dr. José Evangelista (in memorian) e Dra. Clara Sambaquy Evangelista (in memorian). Porém só em 1978, a Nutrologia foi reconhecida como Especialidade Médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Nacional de Residência Médica (CNRM). 

A nutrologia acabou tendo uma forte ascensão no cenário médico nacional nos últimos 6 anos. Ascensão tão forte que a maioria dos que se intitulam Nutrólogos na verdade não são. Como dizia um outdoor aqui em Goiânia: “Especialize-se na especialidade do momento”.

A Nutrologia até alguns anos era uma especialidade um pouco desconhecida pela população e até mesmo pelos médicos.  Com o aumento do interesse por temas relacionados à alimentação e doenças nutroneurometabólicas o interesse pela área cresceu de forma exponencial.  Ao passo que hoje temos que lidar com um problema, que é a quantidade exorbitante de profissionais que se intitulam nutrólogos e na verdade não são. Médicos que apenas fizeram pós-graduações de Nutrologia ou nem isso. 

Saliento que só é especialista em Nutrologia/Nutrólogo quem fez residência médica em Nutrologia ou tem título de especialista pela ABRAN. Ou seja, aqueles que possuem Registro de Qualificação de Especialista (RQE) junto ao Conselho Federal de Medicina. Isso pode ser verificado consultando o nome do profissional no site do Conselho Federal de Medicina. 

No Brasil a Especialidade relacionada à Nutrição médica é a Nutrologia. Porém há áreas de atuação dentro da Nutrologia. São elas:

  • Nutrição Parenteral e Enteral
  • Nutrição Parenteral e Enteral Pediátrica
  • Nutrologia Pediátrica

Mas afinal, o que faz um nutrólogo ?

O Nutrólogo é o médico habilitado e capacitado para diagnosticar, acompanhar e tratar todas as doenças que sejam de cunho nutricional ou que a ingestão alimentar pode influenciar no prognóstico.

A Nutrologia estuda, pesquisa e avalia os malefícios decorrentes da ingestão ou déficit de um determinado nutriente. Baseado nessa premissa, a Nutrologia aplica esse conhecimento para a avaliação de nossas necessidades orgânicas, visando a manutenção da saúde e redução de risco de doenças, assim como o tratamento das manifestações de deficiência ou excesso de nutrientes.

O acompanhamento do estado nutricional do paciente e a compreensão da fisiopatologia das doenças diretamente relacionadas com os nutrientes permitem ao médico Nutrólogo atuar no diagnóstico, prevenção e tratamento destas doenças, contribuindo na promoção de uma vida saudável, com melhor qualidade de vida.

Nossa abrangência engloba:


  1. O diagnóstico e tratamento das doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas de alta prevalência nos dias de hoje como a obesidade, a hipertensão arterial e o diabetes mellitus), utilizando de todo um arsenal propedêutico (investigativo) e terapêutico: solicitação e avaliação de exames complementares, prescrição de medicações, vitaminas, minerais, ácidos graxos quando necessários.
  2. A identificação de possíveis “erros” alimentares, hábitos errôneos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as inter-relações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas, podendo levar ao padecimento do organismo.
  3. O esclarecimento ao paciente, de que existem doenças nutricionais, decorrentes de alterações nos nutrientes. Desde condições mais simples, como anemia ferropriva e carência de vitamina A, até condições mais complexas, como: obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, vários tipos de câncer, anorexia nervosa, osteoporose. 
  4. Elucidar para o paciente quais são as substâncias benéficas e maléficas presentes nos alimentos, de modo que ele mesmo saiba fazer as suas escolhas alimentares para viver mais e melhor.
  5. Tratamento de pacientes gravemente enfermos ou internados em hospitais, a fim de se combater a desnutrição principalmente intra-hospitalar.


Baseado nisso, em quais estabelecimentos um médico Nutrólogo poderia atuar? Em quais áreas poderia adentar?

Para fins didáticos, prefiro subdividir a Nutrologia em Nutrologia clínica e Nutrologia Hospitalar.

O Nutrólogo que atua em Nutrologia clínica geralmente exerce suas atividades dentro de serviços ambulatoriais/consultório, atendendo situações que não necessitam de intervenção emergencial. Ex: médico Nutrólogo que trabalha com obesidade em ambulatório no sistema público ou em consultório privado. Eu sou um Nutrólogo clínico. 

Já a Nutrologia hospitalar, como o próprio nome diz, englobará atuações dentro do âmbito hospitalar. Ou seja, pacientes internados em enfermarias ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com risco nutricional. 

A Nutrologia hospitalar geralmente utiliza dentro do seu arsenal terapêutico, de fórmulas enterais (via sonda ou gastrostomia/jejunostomia) ou formulações parenterais (via endovenosa).

Dentre as áreas que o Nutrólogo pode atuar, além da hospitalar temos:


  • Nutroterapia no paciente cirúrgico (preparo pré-cirúrgico), pediátrica, geriátrica, esportiva,  oncológica,  materno-fetal, doenças hepáticas, doenças gastrintestinais,  doenças renais, doenças pulmonares, doenças cardíacas e vasculares, doenças neurológicas, doenças reumatológicas, doenças osteomusculares, doenças hematológicas, doenças alérgicas.

Ou seja, o Nutrólogo pode atuar em todas as áreas da medicina, já que existe uma interface entre a maioria das doenças e aspectos nutricionais.

Quais doenças e situações tratamos ?

  1. Pacientes saudáveis que deseja melhorar hábitos dietéticos e salutares de vida.
  2. Pacientes saudáveis que desejam realizar check up nutricional, para detecção de falta ou excesso de nutrientes.
  3. Pacientes críticos e internados em Centros de Terapia Intensiva (CTIs), necessitando de suporte nutricional para melhorar o prognóstico e evitar complicações (ex. sarcopenia) após a alta.
  4. Pacientes restritos ao leito hospitalar e que necessitam de suporte nutricional adequado para se evitar desnutrição intra-hospitalar.
  5. Pacientes que serão ou foram submetidos a cirurgias.
  6. Orientações nutrológicas para pacientes oncológicos (os mais diversos tipos de câncer).
  7. Pacientes que não conseguem ingerir comida por via oral (pela boca) e necessitam de sonda nasogástrica/nasoenteral ou por via endovenosa (na veia).
  8. Pacientes com gastrostomia ou jejunostomia.
  9. Magreza constitucional (baixo peso), em todas as fases da vida.
  10. Sobrepeso.
  11. Obesidade em todos os seus graus: em todas as fases da vida.
  12. Preparo pré-cirurgia bariátrica.
  13. Acompanhamento pós-cirurgia bariátrica.
  14. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP).
  15. Bulimia, Anorexia, Síndrome do Comer Noturno, Vigorexia, Ortorexia: aspectos nutrológicos. O acompanhamento psiquiátrico é indispensável
  16. Aspectos nutricionais da ansiedade, depressão, insônia (ou seja, o psiquiatra faz a parte dele e o nutrólogo busca déficits nutricionais ou intoxicação por substâncias que possam estar interferindo no agravamento da doença).
  17. Intolerância à glicose, Diabetes mellitus tipo 2  e tipo 1.
  18. Dislipidemias: hipercolesterolemia (aumento do colesterol) e hipertrigliceridemia (aumento do triglicérides).
  19. Síndrome metabólica: Obesidade acompanhada de hipertensão, aumento da circunferência abdominal ou dislipidemia.
  20. Esteatose hepática não-alcoólica (gordura no fígado).
  21. Alergias alimentares.
  22. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose, rafinose e sacarose).
  23. Anemias carenciais (por falta de ferro, de vitamina B12, de ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A).
  24. Pacientes vegetarianos, veganos, ovolactovegetarianos, crudivoristas.
  25. Constipação intestinal (intestino preso).
  26. Diarreia aguda ou crônica.
  27. Síndrome do Intestino Curto.
  28. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão).
  29. Alterações da Permeabilidade intestinal (leaky Gut), Disbiose intestinal.
  30. Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO).
  31. Síndrome do intestino irritável.
  32. Orientações nutrológicas em Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa.
  33. Aspectos nutrológicos da Fibromialgia.
  34. Pacientes portadores de Fadiga.
  35. Acompanhamento nutrológico pré-gestacional e gestacional (preparo pré-gravidez e pós-gravidez para retornar ao peso anterior e fazer suplementações necessárias).
  36. Infertilidade (aspectos nutrológicos).
  37. Orientações nutrológicas para cardiopatas (Insuficiência coronariana, Insuficiência cardíaca, Arritmias, Valvulopatias, Hipertensão arterial).
  38. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Enfisema, Asma, Fibrose cística).
  39. Orientações nutrológicas em Hiperuricemia (aumento do ácido úrico), Gota.
  40. Orientações nutrológicas em Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade.
  41. Orientações nutrológicas e tratamento de pacientes com sarcopenia (baixa quantidade patológica de músculo).
  42. Orientações nutrológicas e tratamento de pacientes com osteoporose ou osteopenia.
  43. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, Hipotireoidismo/tireoidite de hashimoto, psoríase, vitiligo, doença celíaca).
  44. Orientações nutrológicas em portadores de HIV em tratamento com antirretrovirais.
  45. Orientações nutrológicas para hepatopatas (Varizes esofagianas, Hipertensão portal, insuficiência hepática, Ascite, cirrose hepática).
  46. Orientações nutrológicas para nefropatas (Insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica, glomerulonefrites, litíase renal, gota e hiperuricemia assintomática).
  47. Atletas

Autor: Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM-GO 13192 | RQE 11915

Para saber a diferença entre um Nutrólogo e um Nutricionista acesse: http://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/nutrologo-e-nutricionista/

Entre um Nutrólogo e um Endocrinologista, acesse:


segunda-feira, 19 de agosto de 2019

Sensação de saciedade aumenta mais lentamente em obesos

Em uma nova pesquisa, pessoas obesas apresentaram uma percepção significativamente aguçada do prazer inicial de comer, ao passo que a redução gradual desta satisfação, que costuma ocorrer conforme a pessoa vai comendo – neste caso específico, chocolate – foi mais lenta do que em pessoas com peso normal ou sobrepeso.

"Nosso achado de que os participantes obesos, em média, tendem a relatar um nível maior de percepção gustativa para uma determinada quantidade de chocolate do que participantes sem obesidade pode, em parte, explicar por que as pessoas obesas comem mais do que as sem obesidade", disse a primeira pesquisadora Dra. Linnea A. Polgreen, Ph.D., em um podcast do periódico Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, que publicou o estudo em 30 de julho.

"Se pudermos generalizar as nossas descobertas para outros alimentos, isso pode ajudar a embasar futuras intervenções", disse a Dra. Linnea, que é professora do Department of Pharmacy Practice and Science da University of Iowa, nos Estados Unidos.

O estudo randomizado teve 290 adultos. Os participantes receberam amostras de chocolate, um pedaço de cada vez, e foram solicitados a classificar em uma escala de 1 a 10 a própria percepção sobre o chocolate.

Não houve um limite quanto à quantidade que os participantes poderiam consumir. Para facilitar a avaliação de como a percepção mudava com o aumento do consumo, pediu-se aos participantes que comessem o máximo que pudessem sem se sentirem desconfortáveis. Cerca de metade (N = 150) recebeu as informações nutricionais dos chocolates.

Dentre os participantes, 161 tinha índice de massa corporal (IMC) normal (< 25); 78 foram considerados com sobrepeso (IMC = de 25 a < 30); 51 eram obesos (IMC ≥ 30). Oitenta por cento dos participantes eram mulheres. A idade variou de 18 a 75 anos.

Embora a percepção do sabor tenha sido praticamente idêntica para os participantes com peso normal e para os com sobrepeso, as pessoas obesas relataram uma percepção significativamente mais aguçada do sabor inicial (P = 0,02).

Em geral, os participantes obesos atribuíram cerca de 0,5 ponto a mais para as amostras de chocolate na escala de 10 pontos do que os participantes não obesos.


O declínio da percepção do sabor, que ocorre de acordo com a quantidade de alimento consumida – um efeito conhecido como saciedade sensorial específica–, foi de cerca de 2,0 pontos por amostra no total, mas foi significativamente mais gradual nas pessoas com obesidade do que nas sem obesidade (P < 0,01).

A diminuição mais lenta na percepção do sabor pode resultar em um aumento no consumo de alimentos, disse em um comunicado o primeiro autor Dr. Aaron C. Miller, Ph.D. e professor assistente do Department of Epidemiology da University of Iowa.

"Nossos achados indicam que os participantes obesos precisaram consumir uma quantidade maior de chocolate do que os participantes sem obesidade para vivenciar um declínio similar na percepção do sabor", disse o Dr. Aaron.

"Especificamente, descobrimos que uma mulher com obesidade precisaria comer cerca de 12,5 pedaços de chocolate para chegar ao mesmo nível de percepção de sabor de uma mulher sem obesidade, que comeu apenas 10 pedaços, o que em nossa amostra corresponde a uma diferença de cerca de 67,5 calorias. O que pode, em parte, explicar por que as pessoas com obesidade comem mais do que as pessoas sem obesidade", disse ele.

A quantidade de chocolate consumida variou de 2 a 51 pedaços, embora não tenha havido diferenças significativas entre os grupos na quantidade de chocolate consumida. O consumo médio foi de 12,1 pedaços (P = 0,36).

Também não houve diferenças significativas na quantidade média de tempo gasto degustando os chocolates, que foi de 26,9 minutos no total, e em torno de 2,7 minutos por pedaço de chocolate (P = 0,28).

As mulheres tiveram declínios mais rápidos na percepção do sabor do que os homens, com decréscimos adicionais de 0,09 ponto por amostra para as mulheres em comparação com os homens.


Não houve diferenças significativas na percepção do sabor entre quem recebeu as informações nutricionais dos chocolates, uma descoberta que, de forma geral, é consistente com as evidências sugerindo que tais informações podem não ter tanta influência quanto o esperado, observaram os autores.

"Descobrimos que a informação nutricional, pelo menos quando fornecida sobre os pedaços de chocolate, não teve efeito sobre a percepção do sabor marginal", escrevem eles.

"Portanto, fornecer a informação nutricional por si só pode ser pouco eficaz em reduzir as taxas de obesidade."

A percepção do sabor foi influenciada, no entanto, pela fome. Os participantes relataram um aumento de 0,13 na classificação para cada ponto adicional na escala de fome.

Enquanto a grande maioria dos estudos anteriores sobre saciedade sensorial específica observou as percepções indicadas no início e no final da refeição, o estudo em questão foi inédito em observar as percepções gustativas instantâneas, bem como em avaliar como estas percepções mudam com o tempo, à medida que as pessoas comem mais, disseram os autores.

Entre as limitações do estudo, estão o fato de a amostra de participantes ter sido majoritariamente de mulheres, e de os voluntários terem sido recrutados com o propósito específico de comer chocolate. Além disso, os resultados podem não ser generalizáveis para outros tipos de alimentos, como os salgados ou os amargos.

Os achados todavia ressaltam os potenciais benefícios de concentrar os programas de perda de peso neste prazer exacerbado em comer que as pessoas com obesidade podem sentir, observaram os autores.

"De fato, estratégias com o objetivo de reduzir a obesidade podem ter de levar esta diferença na percepção do sabor em consideração; as estratégias que dão certo para as pessoas com peso normal ou sobrepeso podem não ser tão eficientes para as pessoas obesas caso elas realmente extraiam mais prazer ao ingerir quantidades adicionais de alimentos", disseram os autores.

Por exemplo, os nutricionistas podem orientar os pacientes obesos a selecionar ou pesar as porções antes de começar a comer para neutralizar o efeito da diferença nas percepções marginais.

"Se o declínio da percepção marginal é mais lento para as pessoas obesas, a decisão de parar de comer pode ser postergada durante um período de consumo contínuo", escreveram eles.

Nos estudos futuros, os autores sugeriram que uma consideração fundamental deve ser: o que acontece em primeiro lugar? A obesidade ou o aumento da sensibilidade gustativa?

"Os próximos estudos também devem buscar determinar se as diferenças na percepção do sabor são uma causa de obesidade ou se a obesidade eleva a percepção de sabor marginal dos alimentos", disseram eles.

O estudo não foi financiado. Os autores informaram não ter vínculos financeiros relevantes.

J Acad Nutr Diet. Publicado on-line em 30 de julho de 2019. Abstract

Livro: Além da Nutrição: O impacto da nutrição materna na saúde das futuras gerações” - ABRAN 2019



A  ABRAN publicou uma obra intitulada “Além da Nutrição: O impacto da nutrição materna na saúde das futuras gerações”. 

O livro foi escrito com muita cautela, todo embasado em evidências robustas e aceitas na comunidade cientifica, trazendo as principais informações sobre os benefícios da suplementação durante as fases de planejamento, gestação e amamentação.

O livro é fruto do trabalho realizado por renomados profissionais da saúde, com o reconhecimento científico da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e apoio da Bayer.

Link para downloadClique aqui. 

domingo, 18 de agosto de 2019

Fake news em saúde


Nenhuma especialidade na Medicina apresenta mais fake news que a Nutrologia. Cada dia me surpreendo mais com algumas informações que os pacientes chegando questionando. Por isso sempre oriento os pacientes: SEMPRE DESCONFIEM do que veem na internet, em especial no facebook. Verifique se o texto apresenta referência bibliográfica, a credibilidade do site que compartilhou. 
Se aparenta não ser real, não compartilhe, não propague. 

A imagem acima não sei quem é o autor, é engraçada a brincadeira, mas fake news em saúde pode atrasar diagnósticos, prejudicar tratamentos e até levar à morte.  Está na dúvida, consulte um médico nutrólogo ou um nutricionista. Siga perfis de profissionais que não fazem terrorismo nutricional e prezam pelo equilíbrio. 

att

Dr. Frederico Lobo - Médico Nutrólogo - CRM 13192 | RQE 11915



Atendimento humanizado e o médico

Desconheço o autor

Médico Nutrólogo, quem pose se denominar especialista em Nutrologia ?


Deseja saber se o seu médico é realmente Nutrólogo? Leia esse texto de minha autoria: http://www.nutrologogoiania.com.br/a-nutrologia/seu-medico-e-nutrologo/

sexta-feira, 16 de agosto de 2019

"Trocar" massa gorda por massa muscular ajudaria a perder peso pois aumenta o metabolismo ?



Essa postagem pode parecer um pouco árdua, a princípio, mas é uma interessante prova de conceito.

👉Não é incomum ouvir de profissionais de saúde que aumentar a massa muscular, por si só, levaria, num segundo momento, ao emagrecimento, pois estimularia o aumento do metabolismo. De fato, quem gasta mais energia no nosso corpo é o músculo, e reduzir gordura e aumentar músculo, deveria, sim, aumentar o metabolismo. 

👉O interessante é que está em desenvolvimento uma medicação muito interessante chamada bimagrumab, um anticorpo que se liga à uma substância, chamada miostatina, que em geral degrada músculo. Assim, ao se ligar à essa substância, impede que ela aja, facilitando a formação de massa muscular. Ela está sendo desenvolvida para #sarcopenia (baixa massa muscular), mas há um estudo em pessoas com #sobrepeso e resistência à insulina. 

👉De fato, a medicação é efetiva: ela aumenta a massa magra em 2,7% e reduz a massa gorda em 8%. Porém, não há reduções em peso. Se imaginarmos que essa “troca” aumentou o metabolismo, porque não houve perda de peso posterior? Provavelmente porque, ao aumentar o metabolismo, a fome aumenta na mesma proporção, mostrando como nossos sistemas são regulados! É por isso que não necessariamente quem tem metabolismo lento tem mais tendência a engordar: quem tem metabolismo acelerado tem mais fome, e reduzir o consumo pode ser tão difícil quanto! 

👉Quanto à medicação em si, essa “troca”’de gordura por músculo, é, por si só, bem interessante: houve redução da glicemia e da resistência à insulina, e é possível que outros parâmetros também melhorem. Alguns poderão dizer que é uma medicação que faria o que o #exercício faz! Não é bem assim, pois o efeito do exercício vai muito além de sua ação muscular! Mas pode ser uma opção para melhorar #massamagra em idosos ou pessoas que não podem praticar exercício regularmente. 

👉De toda forma, usei a medicação para desmistificar um conceito: que aumentar a massa magra leva, posteriormente, à maior perda de peso! 

Ref: Garito. Bimagrumab improves body composition and insulin sensitivity in IR individuals. Diab Obes Metab 2017 #massamagra #hipertrofia #ganharmusculos #perdergordura #perderpeso

Gases intestinais e distensão abdominal: queixa frequente no consultório do Nutrólogo


Talvez uma das queixas mais frequentes no meu consultório seja essa: Gases e distensão abdominal. Há anos venho me aprofundando no estudo desse sintoma, elaborando protocolos de investigação e tratamento em conjunto com outros Nutrólogos e a participação de amigos nutricionistas.

É uma queixa muito comum e muitas vezes negligenciada por alguns profissionais: médicos e nutricionistas. E muitas vezes por pura ignorância acreditam que dar probióticos pode melhorar o quadro, quando na verdade pode é piorar.

Nos últimos 3 anos é raro um dia que não atendo alguém com essa queixa. Brinco que virou o meu feijão com arroz no consultório.

Abaixo posto um vídeo de um amigo (Dr. Joffre Rezende Neto) que esclarece de forma clara e didática as principais causas de gases e distensão abdominal.

O nutrólogo geralmente é capacitado para investigar o sintoma e instituir um tratamento adequado de acordo com a etiologia. Só depois que o paciente apresenta um diagnóstico (que somente o profissional médico pode dar) encaminhamos para o Nutricionista elaborar um plano adequado para aquele quadro. 

Dr. Joffre Rezende Neto falando sobre Excesso de gases no tubo digestivo

quarta-feira, 7 de agosto de 2019

USP avalia efeito da neuromodulação não-invasiva no tratamento da obesidade

Karina Toledo  |  Agência FAPESP – Uma das alternativas que têm sido testadas no tratamento da obesidade é a neuromodulação cerebral não invasiva por uma técnica conhecida como estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS, na sigla em inglês). Estudos feitos até o momento indicam que o método de fato contribui para reduzir o apetite, a ingestão alimentar e o peso corporal, mas apenas em parte dos voluntários.

Novos dados publicados por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) na revista Appetite ajudam a entender o motivo de tamanha variabilidade na resposta a esse tratamento.

“O perfil genético do paciente – particularmente as variações em um gene conhecido como COMT – parece ser um fator determinante para o resultado”, disse à Agência FAPESP Priscila Giacomo Fassini, primeira autora do artigo.

Durante seu pós-doutorado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), Fassini conduziu – com apoio da FAPESP – um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo-controlado para testar a eficácia da tDCS na redução do apetite e do peso. Nesse tipo de estudo, considerado padrão-ouro na avaliação de novas terapias, os voluntários são divididos aleatoriamente em dois grupos e nem mesmo os pesquisadores sabem antecipadamente quem de fato recebeu a intervenção ou apenas placebo. O trabalho foi supervisionado pela professora do Departamento de Clínica Médica Vivian Marques Miguel Suen.

A estimulação transcraniana por corrente contínua é feita por dois eletrodos (cátodo e ânodo) posicionados no couro cabeludo e ligados a um pequeno equipamento portátil capaz de gerar uma corrente galvânica que altera a atividade elétrica cerebral da área de interesse. No caso da obesidade, o objetivo é modular a excitabilidade dos neurônios localizados no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo.

“Usamos em nosso ensaio uma corrente de apenas 2 miliamperes – tão baixa que nem é percebida pelos pacientes. Os membros do grupo placebo passavam pelos mesmos procedimentos, porém, recebiam uma corrente não ativa”, contou a pesquisadora.

Partindo de uma base inicial com quase 9 mil voluntários, o grupo selecionou 38 mulheres, com idades entre 20 e 40 anos, para participar das quatro fases do ensaio clínico. Todas tinham índice de massa corporal (IMC) entre 30 e 35, considerado como obesidade grau 1. Foram selecionadas apenas mulheres com o objetivo de reduzir a variabilidade de resultados e, assim, aumentar o poder do estudo.

“Os critérios de inclusão foram bastante rigorosos. Excluímos usuários de medicamentos e portadores de doenças que poderiam influenciar nos resultados. Além disso, como a terceira fase do estudo envolvia internação hospitalar durante duas semanas, nem todos os interessados tinham disponibilidade para participar”, disse Fassini.

Ao todo, as voluntárias selecionadas receberam 17 sessões de 30 minutos de tDCS ao longo de um mês e tiveram o apetite e o peso monitorados durante seis meses. Segundo Fassini, pesquisas anteriores haviam investigado apenas os efeitos imediatos da estimulação transcraniana no apetite, com um número menor de sessões e sem um período de seguimento.

O papel da dopamina

Na primeira fase do ensaio clínico, as voluntárias receberam uma única sessão de tDCS e, logo em seguida, foram submetidas a testes de desempenho da memória de trabalho, que permite o armazenamento temporário de informações visando o cumprimento de tarefas específicas. Segundo Fassini, o objetivo era confirmar se a região correta do cérebro estava sendo estimulada, pois o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo está relacionado tanto à memória de trabalho como à regulação do apetite. Em ambos os casos, há evidências de que o efeito da neuromodulação é mediado pela liberação de dopamina, uma das substâncias produzidas pelos neurônios (neurotransmissores).

“A dopamina desempenha um papel fundamental na regulação da recompensa alimentar, alimentação e peso corporal. Está bem estabelecido na literatura científica que alimentos apetitosos ativam o sistema de recompensa do cérebro, contribuindo para a liberação de dopamina. Ao que tudo indica, a neuromodulação é capaz de mimetizar esse efeito”, disse a pesquisadora.

Nas duas semanas seguintes, as voluntárias receberam outras 10 sessões de tDCS pela manhã (uma vez ao dia, de segunda a sexta-feira), podendo retomar a rotina normal após a intervenção. Já na terceira fase, foram internadas por duas semanas e submetidas a uma dieta hipocalórica individualizada e supervisionada, com redução de 30% da ingestão energética. Paralelamente, receberam mais seis sessões de tDCS em dias alternados (segundas, quartas e sextas-feiras).

A quarta etapa da pesquisa consistiu no acompanhamento do peso e do apetite durante os seis meses seguintes ao término da intervenção. O efeito sobre o apetite – durante e após o período de neuromodulação – foi medido por meio de escalas padronizadas para avaliação da fome, da saciedade, do desejo de comer e do consumo de alimentos.

Ilustração: Fábio Otubo

Desvendando os resultados

Após concluir toda a coleta de dados no Brasil, Fassini seguiu, com apoio da FAPESP, para um estágio de pesquisa na Harvard Medical School, nos Estados Unidos. Sob a supervisão do professor Miguel Alonso-Alonso – um dos pioneiros nos estudos com tDCS em obesidade – foi feita a análise dos resultados. Também participaram Júlio Sérgio Marchini (FMRP-USP), Sai Krupa Das (Tufts University, Estados Unidos) e Greta Magerowski (Harvard Medical School).

Com base em amostras de sangue coletadas na primeira fase do ensaio, o material genético das voluntárias foi sequenciado. Como já se conhecia a importância da dopamina para o mecanismo de ação da tDCS, o grupo decidiu investigar, nas voluntárias, a presença de formas variantes (polimorfismos) do gene COMT, responsável por codificar uma enzima – a catecol o-metiltransferase – que participa do processo de degradação desse neurotransmissor no córtex pré-frontal.

“Estudos anteriores haviam mostrado que um polimorfismo conhecido como Valina158Metionina [Val158Met] afeta a atividade da enzima, tornando-a menos eficaz para degradar a dopamina. Ou seja, em pessoas com essa variante do gene COMT, a disponibilidade de dopamina extracelular no córtex pré-frontal é maior”, disse Fassini.

De fato, os dados mostraram que as únicas participantes que apresentaram uma redução significativa do apetite ao longo do tempo foram as portadoras do alelo Met do gene COMT que receberam neuromodulação ativa. “Elas respondem melhor ao tratamento pela maior disponibilidade de dopamina, exibindo níveis mais baixos de fome, menor desejo de comer e menor consumo de alimentos ao longo do tempo”, disse Fassini.

Para a pesquisadora, porém, a descoberta mais notável do ensaio clínico foi o efeito paradoxal observado nas voluntárias que não tinham o alelo Met do gene COMT. Ou seja, nessas mulheres, a tDCS teve o efeito oposto ao esperado, aumentando a fome, o desejo de comer e o consumo alimentar durante toda a intervenção.

“Esse efeito paradoxal foi observado em avaliações repetidas e estava presente 23 horas após a administração da sessão de tDCS, e não de forma aguda. Os mecanismos potenciais subjacentes ainda não são claros”, comentou Fassini.

Os resultados também mostraram uma correlação entre o desempenho nos testes de memória de trabalho da fase 1 com a mudança de apetite de uma maneira dependente do genótipo COMT. “Melhorias de velocidade durante a tarefa de memória previram aumento de apetite em indivíduos portadores do alelo Met e redução de apetite em não portadores”, disse.

O efeito do tratamento sobre o peso corporal das participantes ainda está sendo analisado e será tema de um artigo a ser publicado em breve. “Não observamos muita diferença entre os grupos até o fim da intervenção, o que era esperado, pois todas passaram por dieta supervisionada. Contudo, estamos notando diferenças em relação à manutenção do peso nos seis meses de acompanhamento”, contou Fassini.

O grupo da FMRP-USP continua a acompanhar as voluntárias e, em breve, o estudo completará um ano.

“Esses primeiros resultados já ajudam a entender por que somente algumas pessoas respondem ao tratamento com tDCS. Vimos que diferenças genotípicas afetam a disponibilidade de dopamina e interferem totalmente no efeito da técnica. É possível que existam outros fatores, que ainda precisam ser investigados em estudos futuros”, disse Fassini.

Outra questão a ser respondida é se as alterações no funcionamento cerebral induzidas pela neuromodulação permanecem no longo prazo e alteram a plasticidade cerebral (a forma como o cérebro se organiza) de forma definitiva. Segundo a pesquisadora, esse tipo de conhecimento é fundamental para que a técnica possa ser prescrita com segurança e eficácia no tratamento da obesidade.

Embora ainda seja considerada experimental nesse contexto, a tDCS já tem sido usada na prática clínica para o tratamento de condições neuropsiquiátricas, como depressão e esquizofrenia. O método é considerado seguro e não tem efeitos colaterais conhecidos.


O artigo Appetite effects of prefrontal stimulation depend on COMT Val158Met polymorphism: A randomized clinical trial, de Priscila Giacomo Fassini, Sai Krupa Das, Vivian Marques Miguel Suen, Greta Magerowski, Júlio Sérgio Marchini, Wilson Araújo da Silva Junior, Shen Changyu e Miguel Alonso-Alonso, pode ser lido em: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195666319302193?via%3Dihub
 

Este texto foi originalmente publicado por Agência FAPESP de acordo com a licença Creative Commons CC-BY-NC-ND. Leia o original aqui.

Déficit de micronutrientes pode ser muitas vezes o único sinal de doença celíaca



Em muitos casos, os adultos com doença celíaca não diagnosticada apresentam deficiências nutricionais como o único sinal da doença. Os médicos costumam procuram por sinais típicos como perda de peso inexplicável ou magreza extrema. Mas os sinais característicos da doença celíaca podem ser baixos níveis de vitaminas e outros micronutrientes, segundo um estudo recentemente publicado no Proceedings da Mayo Clinic.

“As pessoas têm ideias preconcebidas de como é a doença celíaca. Elas esperam ver pacientes que, por causa da má absorção de nutrientes e da diarreia, fiquem magros com muitas deficiências. Entretanto, observamos muitos pacientes que não perderam peso (e muitos que estão com sobrepeso), mas que ainda apresentam deficiências de micronutrientes. Ao mesmo tempo que eles não estão perdendo calorias, também não estarão absorvendo alguns nutrientes vitais.”, explicou o coautor do estudo, Joseph Murray, professor de medicina da Mayo Clinic, em Rochester, Minnesota, nos Estados Unidos.

Baixos níveis de nutrientes

De acordo com o estudo, isso significa que os médicos precisam estar atentos a baixos níveis de certos micronutrientes, em particular de ferro, vitamina D e zinco. Como muitos pacientes não fazem exames de sangue regulares, eles podem apresentar fadiga, sintoma clássico de falta de ferro no organismo.

“É um sintoma muito comum. As pessoas chegam e dizem que não têm a energia que costumavam ter, seja durante exercícios ou atividades diárias. Isso mostra que elas podem ser deficientes em ferro devido à doença celíaca oculta”, diz Joseph Murray.

O procedimento inicial é realizar um exame de sangue. “Se isso voltar positivo, significa que o paciente precisa ser encaminhado para um especialista gastrointestinal, uma vez que é preciso ter certeza para chegar a um diagnóstico que exigirá tratamento ao longo da vida”, destaca o médico.

Joseph Murray suspeita que até 50% dos adultos com doença celíaca não são diagnosticados porque não apresentam perda de peso e outros sinais e sintomas considerados típicos da doença. Ou também porque eles se colocaram em uma dieta sem glúten, que pode distorcer os resultados do exame de sangue.

Metodologia

Joseph Murray e seus colegas estudaram 309 adultos recém-diagnosticados com doença celíaca entre 2000 e 2014. Os pacientes foram selecionados por idade com os participantes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), um banco de dados representativo nos Estados Unidos.

Quando os pesquisadores compararam os pacientes celíacos recém-diagnosticados com os participantes do NHANES, encontraram algumas grandes diferenças nos níveis de nutrientes. O zinco foi deficiente em 59,4% daqueles com celíaca versus 33,2% dos controles e o cobre ficou baixo em 6,4% dos pacientes celíacos versus 2,1% dos controles. Já o ácido fólico ficou baixo em 3,6% dos pacientes celíacos versus 0,3% dos controles e, por fim, a vitamina B12 ficou baixa em 5,3% dos pacientes celíacos versus 1,8% dos controles.

Entre os pacientes celíacos, o nível de ferro ficou baixo em 30,8%, mas não houve controles com medidas de ferro para comparações. E, ao contrário dos pressupostos tradicionais sobre celíacos e magreza, a perda de peso foi observada em apenas 25,2% dos pacientes diagnosticados com a enfermidade.

Conclusões do estudo

Joseph Murray espera que o novo estudo sirva de alerta para que os médicos da atenção primária possam notar deficiências nutricionais em seus pacientes. Ele os adverte para lembrar que “só porque alguém está acima do peso não significa que eles não tenham doença celíaca”.

Autora: Úrsula Neves - Jornalista carioca. Diretora executiva do Digitais do Marketing, colunista de cultura e maternidade dos sites Cabine Cultural e Feminino e Além, respectivamente.


Você sabe qual a diferença entre um Nutrólogo e um Nutricionista?


Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS.

Meu nome é Frederico Lobo, tenho 36 anos, 11 anos de graduação em Medicina (2008) e há 8 anos trabalho em consultório com a parte de alimentação e promoção da saúde. Em Dezembro de 2017 prestei a prova de título de Nutrologia da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e fui aprovado em um concurso que o índice aprovação gira em torno de 11%.

Além de ter consultório particular de Nutrologia, atuo ha 10 anos no serviço público (SUS) e desde 2014 coordeno o Serviço de Nutrologia e Nutrição no Centro de Atendimento Ambulatorial em Aparecida de Goiânia - GO. Nosso serviço é composto por mim, médico nutrólogo titulado e duas nutricionistas. Temos protocolos e fluxograma para referenciamento interno dos pacientes, assim como fluxogramas para encaminhamento dos pacientes via Unidades Básicas de Saúde (PSF), ambulatório de especialidades médicas. Ou seja, conseguimos ao longo desses ano, montar um serviço pioneiro no Centro-oeste, que busca ter resolutividade nos casos de doenças ligadas à alimentação. No qual o Nutricionista não interfere na atividade do Nutrólogo e vice-versa. Trabalhamos em parceria para melhor assistência ao paciente. E assim acho que deveria ser em todo o país. 

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer. Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 10 anos:
  1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
  2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficiais) que devem ser dadas em algumas patologias:
Exemplo:
  1. dieta DASH na hipertensão arterial; 
  2. dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
  3. restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
  4. restrição a alérgenos nas alergias alimentares
  5. restrição de proteína e potássio em nefropatas,
  6. restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
  7. restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.
Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades já estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirúrgicas. 

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.
Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

Na atualidade a ABRAN possui uma pós denominada de Curso Nacional de Nutrologia (CNN), que ocorre anualmente em São Paulo. São cerca de 1500 vagas e a até 2016 a realização deste era obrigatória para quem desejava prestar a prova de título. Ou então ter feito a residência. 

A partir de 2017 o edital da prova de título teve uma mudança radical (que dificultou muito a vida de quem quer se intitular nutrólogo), feita pela Associação Médica Brasileira (AMB). Agora quem quer ser nutrólogo tem as seguintes opções:

Opção 1: Cursar 6 anos de medicina + 2 anos de residência de clínica médica e mais 2 anos de residência de Nutrologia (há 8 vagas no País inteiro - USP de Ribeirão Preto, USP São Paulo, UFRGS, BH). Nesse caso não precisa prestar a prova de título. Basta chegar no CRM e solicitar o seu Registro de qualificação de especialista (RQE) em nutrologia.

Opção 2: Fazer algum estágio ou Especialização em Nutrologia com prazo de formação mínimo de dois anos, sendo obrigatória carga horária anual de 2.880 horas (60h semanais), distribuídas entre atendimento ambulatorial, atendimento em unidade de internação e programa teórico. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.

Opção 3: Fazer a pós de Nutrologia da ABRAN (CNN) e atuar na área por 4 anos completos, em algum serviço de nutrologia que tenha atividade ambulatorial e hospitalar (obrigatoriamente) e esse serviço tem que ser reconhecido pela Associação Brasileira de Nutrologia. Nesse caso o médico deve receber uma declaração de atuação na área durante os 4 anos completos. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado em nutrologia) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.

Opção 4: Possuir 2 (dois) anos de residência médica certificada pelo MEC ou título de especialista certificado pela AMB/CFM/CNRM nas áreas de Clinica Médica e/ou Cirurgia Geral e/ou Pediatria e/ou Ginecologia e/ou Obstetrícia e/ou Medicina Intensiva. ALÉM DISSO o médico tem que possuir 2 (dois) anos completos de atividade em Nutrologia em serviço hospitalar e ambulatorial em serviços reconhecidos pela Associação Brasileira em Nutrologia - ABRAN. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado em nutrologia) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM (2014), são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:
  1. Nutrologia pediátrica e 
  2. Nutrologia Parenteral e enteral. 
Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:
1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)
2) Alimentação Escolar
3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

VIII - Fitoterapia

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:
  • Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
  • Nutricionista
  • Enfermeiro
  • Farmacêutico.
Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 


Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.
Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:
  1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
  2. Plano dietético;
  3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
  4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.
É vedado ao nutricionista a prescrição de:
  1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblástica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
  2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
  3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
  4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
  5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
  6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).
médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:
  1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
  2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
  3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
  4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :
  • Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
  • Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
  • Echinacea purpurea (equinácea)
  • Ginkgo biloba (ginkgo)
  • Hypericum perforatum (hipérico)
  • Piper methysticum (kava-kava)
  • Serenoa repens (saw palmeto)
  • Tanacetum parthenium (tanaceto)
  • Valeriana officinalis (valeriana)
Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria, cineantropometria (em parceria com um profissional da educação física que trabalha comigo dentro do consultório). Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Eu os respeito do mesmo jeito. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutriçãoconforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?
Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.


De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.
Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.
A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.


Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

  • Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
  • Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
  • Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
  • Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
  • Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.
São atribuições do nutricionista:
  • Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
  • Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
  • Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
  • Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
  • Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.


Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

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Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm


Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:
a) Diagnóstico confirmado de diabetes
b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);
c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;
d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. Como a nutrologia (diferente da ortomolecular) é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:
  1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
  2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;
O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:
  1. Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
  2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
  3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
  4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
  5. Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
  6. Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
  7. Anorexia nervosa;
  8. Bulimia nervosa;
  9. Vigorexia;
  10. Ortorexia;
  11. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
  12. Síndrome do Comer Noturno;
  13. Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
  14. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
  15. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
  16. Síndrome metabólica;
  17. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
  18. Alergias alimentares;
  19. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
  20. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
  21. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
  22. Constipação intestinal (intestino preso);
  23. Diarréia crônica;
  24. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
  25. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
  26. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
  27. Síndrome do intestino irritável;
  28. Fadiga crônica;
  29. Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
  30. Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
  31. TPM (causas ligadas a nutrientes);
  32. Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiência renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
  33. Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
  34. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, síndromes restritivas, cor pulmonale),
  35. Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
  36. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
  37. Infertilidade (aspectos nutrológicos).

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.

Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:
Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.
História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.

Aí entram inúmeras perguntas:
  1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
  2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
  3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
  4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
  5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. 
Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.


Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192 / RQE 11.915)
Médico especialista em Nutrologia pela ABRAN/AMB/CFM.

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