sexta-feira, 21 de julho de 2017

Disruptores endócrinos: há motivo para medo?

Nota dos Editores americanos: o texto a seguir é uma discussão editada entre os endocrinologistas Dr. Boris Hansel e Dr. Patrick Fénichel, traduzida do francês.
Dr. Boris Hansel: Existe um assunto que vem levantando muitas questões e acendendo debate e animosidade: os desreguladores endócrinos (também chamados de disruptores endócrinos). É uma questão de saúde pública, mas também um problema ecológico que preocupa a todos.
Reconhecidamente, muitos de nós não sabemos muito sobre desreguladores endócrinos, e é difícil de separar fatos de ficção. Para os médicos, isso traz um problema na prática diária: o que dizemos aos nossos pacientes quando estamos aconselhando, e ao mesmo tempo evitando fobias, quanto aos desreguladores endócrinos? Isso é uma nova mania?
Dr. Patrick Fénichel: Não, eu não acredito que seja uma mania. É um conceito que precisa ser colocado em um contexto histórico adequado.
Tudo começou com os biólogos americanos, que observaram uma redução de fertilidade em certas espécies, micropênis em crocodilos da Flórida, criptorquidismo (testículos não descidos) em panteras na Flórida, e assim por diante. Em cada caso, eles observaram que a anormalidade era causada por um desastre ecológico local provocado por um vazamento químico, o uso de pesticidas na agricultura ou químicos industriais.
Dr. Hansel: Essas observações foram feitas em animais nas décadas de 1950, 1960 e 1970. E quanto aos humanos?
Dr. Fénichel: Clínicos gerais, pediatras e especialistas em reprodução realizaram diversas observações em humanos que foram reunidas e levaram ao conceito de desreguladores endócrinos.
Uma dessas observações foi a infeliz história do dietilestilbestrol (DES) envolvendo meninas que haviam sido expostas in utero a esse estrogênio sintético, prescrito entre as décadas de 1950 e 1970 para milhões de mulheres nos Estados Unidos e Europa para reduzir o risco de aborto. Isso causou cânceres (incluindo câncer vaginal, que é muito raro e grave), anormalidades de ciclo menstrual, e anormalidades uterinas, como útero em forma de T, todas relacionados à exposição a esse estrogênio sintético.
As pessoas têm a impressão de que os desreguladores endócrinos são apenas químicos industriais, mas alguns são na verdade encontrados na natureza.
Dr. Hansel: Ao ler a literatura especializada ou científica, ou mesmo jornais, é difícil chegar a uma definição exata de desregulador endócrino. A definição simples é "uma substância química que interfere no sistema hormonal, aumentando ou bloqueando a produção de hormônios ou bloqueando os efeitos deles". Nós poderíamos ser mais precisos?
Dr. Fénichel: A definição é exatamente essa. É qualquer substância – natural ou sintética – de uma planta (como grãos de soja ou certas toxinas fúngicas) ou um químico usado na indústria ou na agricultura (como um pesticida), que interfere de alguma forma com sistemas de regulação hormonal, perturbando a homeostase. Uma parte importante da definição é a potencial consequência para a prole.

Dr. Hansel: As pessoas têm a impressão de que desreguladores endócrinos são apenas químicos industriais, mas na verdade alguns são encontrados na natureza.
Dr. Fénichel: Certamente. Alguns são encontrados na natureza. Em certas circunstâncias, alguns desses têm efeitos negativos, mas outros podem ter efeitos benéficos.
Um exemplo de desregulador endócrino com efeitos negativos é a genisteína, encontrada na soja. O resveratrol, componente no tanino dos bons vinhos Bordeaux, que dizem ser um agente antioxidante e anticancerígeno, pode ter efeitos benéficos em certas circunstâncias. No entanto, ele interfere no sistema estrogênico e em outros receptores hormonais – sendo um desregulador endócrino.
Dr. Hansel: Então, substâncias de origem vegetal, substâncias sintéticas, químicos, medicamentos e assim por diante podem ser desreguladores endócrinos. Algum outro medicamento, como o DES, tem efeitos prejudiciais potenciais?
Dr. Fénichel: Certos medicamentos usados em endocrinologia, com todos os seus efeitos colaterais negativos, poderiam ser considerados desreguladores endócrinos. Tome, por exemplo, a espironolactona, um diurético bem conhecido. Ele causa ginecomastia. Esse é um excelente exemplo de uma medicação que é um desregulador endócrino.
Dr. Hansel: Você acaba tendo a impressão de que existem desreguladores endócrinos em toda parte – medicamentos, alimentos, pesticidas, etc. É possível fazer alguma classificação? Em outras palavras, em relação a quais níveis de desreguladores endócrinos precisamos estar especialmente vigilantes por nossa saúde?
Dr. Fénichel: A grande questão é encontrar as doses ambientais "limítrofes".
O conceito de desreguladores endócrinos revolucionou a toxicologia. Ele mostrou que a exposição crônica a quantidades muito pequenas de uma dada substância (que é geralmente lipofílica e se acumula no tecido adiposo) pode ser prejudicial, mesmo em pequenas quantidades, durante certos períodos da vida; em particular, durante janelas de susceptibilidade de alto risco, como o desenvolvimento fetal ou o início da infância.
Dr. Hansel: Você está dizendo que não deveríamos simplesmente declarar que vamos proibir um certo nível de exposição ou banir uma substância em particular. Mais que isso, em determinados momentos deveríamos ser especialmente vigilantes quanto ao longo prazo e talvez mais vigilantes em certas populações, como indivíduos com sobrepeso.

Efeitos sexuais e reprodutivos

Dr. Hansel: Vamos analisar alguns exemplos concretos. Nós ouvimos muito sobre o efeito dos desreguladores endócrinos no sistema reprodutor. Isso é um problema real? Chega a ser um problema de saúde pública em termos de fertilidade?
Dr. Fénichel: O efeito não é somente na fertilidade. É preciso avaliar o sistema reprodutor em um sentido amplo. Podemos estender o efeito para a identidade sexual. Pesquisadores chegaram a levantar a possibilidade de uma ligação com o aumento no número de indivíduos transexuais e homossexuais.
Substâncias muito semelhantes a estrogênios são encontradas mesmo em plantas, como soja e genisteína. Em outras palavras, muitos compostos naturais e sintéticos são semelhantes a estrogênios, e podem ter atividade estrogenomimética. Como resultado, vão existir repercussões para o sistema reprodutor.
Uma maior atenção foi dada inicialmente aos meninos. A questão da exposição aos desreguladores endócrinos foi levantada para quatro condições:
  • Criptorquidia, que afeta 2% dos recém-nascidos masculinos;
  • Hipospadia, na qual o meato uretral está na face inferior do pênis ao nascimento;
  • Câncer testicular; e
  • Redução da fertilidade masculina.
Essas quatro condições vêm aumentando em incidência desde a década de 1930. Essas condições foram reproduzidas em animais por meio da exposição das mães a certos desreguladores endócrinos estrogênicos. Meninos nascidos de mães tratadas com DES tiveram uma maior prevalência de criptorquidia, hispopádia e câncer testicular.
Na medicina, um experimento ou estudo nunca prova nada em 100%. É mais como uma reunião de argumentos.
Na história do DES, temos argumentos experimentais e epidemiológicos. Existe uma ligação entre a exposição a alguns desses desreguladores endócrinos estrogenomiméticos e anormalidades no sistema reprodutor masculino e na função reprodutora masculina.

Impacto na obesidade e no diabetes

Dr. Hansel: A segunda área principal é a epidemia de obesidade. Alguns associam os desreguladores endócrinos com a obesidade; especificamente, as consequências metabólicas dele – síndrome metabólica e diabetes. Podemos estabelecer, e com que grau de certeza, uma ligação entre desreguladores endócrinos e doenças metabólicas associadas com o sobrepeso?
Dr. Fénichel: Quanto aos transtornos metabólicos – obesidade (especialmente a obesidade metabolicamente ativa), síndrome metabólica e diabetes tipo 2 – existem três tipos de argumentos.
Exposição acidental. Após a explosão de uma fábrica em Seveso (Itália), em 1975, a população local foi exposta a níveis muito altos de dioxina. Nos anos que se seguiram, a taxa de diabetes foi muito maior do que a da população em geral.
Outro exemplo de exposição ambiental envolve os veteranos que retornaram do Vietnã e que estiveram nos aviões que lançaram bombas com Agente Laranja. Essa substância também contém dioxina. Infelizmente, nós não temos todos os dados do Vietnã, mas é conhecido o fato de que muitos veteranos americanos desenvolveram diabetes, especialmente se estiveram nos aviões que espalharam a substância. Esses eventos podem ser descritos como "agudos".
Estudos epidemiológicos na população em geral. O Nurses' Health Study foi um estudo muito bom no qual enfermeiras americanas foram acompanhadas por 15 anos. As enfermeiras forneceram amostras de sangue e urina, que foram testadas para ftalatos (encontrados em plásticos) e bisfenol A (encontrado em plásticos, resinas, polivinilclorido, e em quase toda parte).
Os níveis nessas enfermeiras eram mais elevados naquelas que desenvolveram diabetes durante o seguimento de 15 anos.[1] Foi um bom estudo prospectivo de correlação, mas não ofereceu nenhuma prova.
Estudos fundamentais. Alguns estudos incríveis[2,3] foram conduzidos na Europa, em particular, por uma equipe espanhola em Alicante, com meu amigo Angel Nadal. Eles mostraram que a exposição in utero a bisfenol A em camundongos promoveu o desenvolvimento de resistência insulínica, transtornos da regulação da glicose e obesidade – não apenas nas mães mas também na prole masculina, possivelmente por conta de hormônios sexuais ou pela ação estrogênica do bisfenol A.
Quando adulta, a prole masculina desenvolveu resistência insulínica, transtornos da regulação da glicose e anormalidades das ilhotas pancreáticas beta. No final, eles tiveram prejuízo da secreção de insulina, resultando em resistência insulínica e transtornos de secreção pancreática, o que levou a um diabetes tipo 2 "experimental".
Nós realmente precisamos ter medo no nosso dia-a-dia quando bebemos em um copo de plástico?
Dr. Hansel: Então estamos falando tanto sobre resistência insulínica quanto sobre alteração na secreção pancreática. Se tomarmos esses exemplos epidemiológicos e estudos experimentais que apontam para uma ligação causal provável, e extrapolarmos para o nosso dia-a-dia, não existe (e esse contrargumento é frequente) uma diferença considerável no nível de exposição a esses desreguladores endócrinos?
Você mencionou alguns acidentes epidemiológicos e alguns estudos experimentais nos quais, acredito eu, doses muito altas de desreguladores endócrinos foram administradas. Nós realmente precisamos ter medo no nosso dia-a-dia quando bebemos em um copo de plástico ou comemos alimentos de uma embalagem que foi aquecida e pode ter liberado desreguladores endócrinos? Essa exposição é semelhante à observada nesses estudos experimentais epidemiológicos?
Dr. Fénichel: Existem duas classes dos desreguladores endócrinos. Um tipo são as substâncias altamente lipofílicas, e que persistem em lençóis freáticos e tecidos adiposos, onde se acumulam. Outro são muito menos persistentes.
Por exemplo, pesticidas são muito persistentes. Se você é exposto a uma quantidade muito pequena de pesticidas, eles vão se acumular em seu tecido adiposo e serão liberados gradualmente.
Um composto como o bisfenol A, que é encontrado em plásticos, não é de todo persistente, mas você está exposto a ele todos os dias. Ele é oxidado no fígado entre duas e três horas, conjugado, e eliminado na urina. Assim, se você foi exposto pela manhã, não estará mais exposto à tarde.

Impacto neurológico

Dr. Hansel: Um terceiro tópico geralmente é discutido é quanto as condições que podem estar associadas com desreguladores endócrinos. A preocupação envolve tudo na esfera comportamental e neurológica. Estou falando sobre doença de Parkinson, autismo, síndrome de hiperatividade, e assim por diante.
O que sabemos sobre relação causal?
Dr. Fénichel: A tireoide é especialmente importante para o desenvolvimento do cérebro fetal. Mulheres com hipotireoidismo grave, especialmente no início da gestação, têm filhos com transtornos mentais. O hipotireoidismo é, portanto, muito grave.
Muitos desses desreguladores endócrinos causam alterações na tireoide. Em outras palavras, eles bloqueiam a ação de hormônios tireoidianos em suas células-alvo, incluindo células cerebrais.
PCBs provavelmente têm um papel na alta incidência de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), certas formas de autismo e doenças neurodegenerativas.
Vamos analisar os bifenilos policlorados (PCBs), dos quais ouvimos muito a respeito. Os PCBs são encontrados, por exemplo, em níveis extremamente elevados nos peixes da Grã Bretanha à França porque, sendo altamente lipofílicos, acumulam em tecidos gordurosos.
Os PCBs, que foram utilizados como isolantes elétricos por muitos anos e agora estão banidos, ainda estão presentes em lençóis freáticos e no tecido adiposo de animais e humanos. Eles são antagonistas de hormônios tireoidianos. Eles bloqueiam a ação dos hormônios da tireoide em suas células-alvo, e podem bloquear o desenvolvimento do cérebro fetal.
PCBs provavelmente têm um papel na alta incidência de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, certas formas de autismo e doenças neurodegenerativas.
Em um estudo[4] conduzido em Nice, nós medimos os níveis de PCB no sangue de cordão e acompanhamos 50 crianças a cada seis meses por três anos (usando o mesmo psicólogo) para estudar a aquisição de linguagem delas. Descobrimos que, quanto maiores os níveis de PCB no sangue de cordão, mais frequentes foram os transtornos de aquisição de linguagem.
Recomendações práticas
Dr. Hansel: E agora chegamos a algumas recomendações práticas para nossos colegas, para que eles possam dar o aconselhamento correto na prática diária. Sem fazer disso uma obsessão ou fobia, o que poderia acabar causando um estresse no dia-a-dia, quais recomendações deveríamos dar aos pacientes para evitar uma exposição prejudicial a desreguladores endócrinos?
Dr. Fénichel: De forma muito simples, deveríamos dizer o seguinte:
  • O tabagismo é muito danoso para gestantes. O que é menos conhecido é que ele é prejudicial por conta dos desreguladores endócrinos do alcatrão do tabaco. Benzopireno, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e cádmio (um metal encontrado no alcatrão do tabaco) são desreguladores endócrinos. Assim, gestantes devem parar de fumar, e seus parceiros devem parar de fumar também, por conta da exposição passiva.
  • Evitar aquecer alimentos em recipientes plásticos no micro-ondas porque eles contêm bisfenol, que o calor libera para os alimentos, e evitar cobrir a comida com envoltórios plásticos para que ela aqueça mais depressa.
  • Durante a gestação, é melhor ingerir frutas e vegetais orgânicos. Mesmo que você não saiba exatamente de onde são provenientes, você será exposta a menos pesticidas ao comer produtos orgânicos durante esse breve período de tempo.
  • Não pintar o quarto do futuro bebê durante a gestação porque a tinta contém solventes que são desreguladores endócrinos.
  • Obviamente, não utilizar pesticidas ou inseticidas no jardim.
  • Evitar alimentos e bebidas enlatadas. Muitas latas têm um revestimento de plástico para evitar que a comida ou bebida entre em contato com o metal. Esse revestimento plástico contém bisfenol A.
  • Mulheres que planejam engravidar são instruídas a utilizar ácido fólico ou vitamina B9. Apesar dessa recomendação, apenas 5% das mulheres francesas que estão planejando engravidar estão tomando ácido fólico. Por que o ácido fólico é tão importante? Ele bloqueia a metilação de genes, um mecanismo de desregulação endócrina. É um mecanismo epigenético. Então mulheres em idade fértil devem tomar ácido fólico.
  • As mulheres também devem ingerir iodo. Quanto maior a deficiência de iodo de uma pessoa e o hipotireoidismo subclínico, maior a susceptibilidade dela a desreguladores endócrinos.
Dr. Hansel: Fora da gestação, essas recomendações devem ser seguidas o máximo possível diariamente? E se você tivesse de escolher duas delas, quais seriam?
Dr. Fénichel: Além da gestação, o foco deveria ser nas crianças jovens durante o desenvolvimento, e em pacientes com câncer em quimioterapia. Certos desreguladores endócrinos, como o bisfenol, podem interferir com esses medicamentos. Isso não é amplamente conhecido, mas é importante.
Dr. Hansel: Nós podemos assumir que é necessário grande cautela durante o tratamento do câncer e naqueles com alto risco de desenvolver certos cânceres dependentes de hormônio.

Fonte: http://portugues.medscape.com/verartigo/6501364?src=soc_fb_170720_mscpmrk_portpost_5901364_desreguladoresendocrinos#vp_1

Após esse post recebi o seguinte e-mail.

Ao Blog Dr. Frederico Lobo
Ref.: Notícia ““Disruptores endócrinos: há motivo para medo?”

Prezado Dr. Frederico Lobo,
Foi com preocupação que a Plastivida e o Instituto Brasileiro do PVC tomaram conhecimento da matéria “Disruptores endócrinos: há motivo para medo?”, publicada em 21 de julho de 2017. A matéria traz informações equivocadas sobre o BPA e os ftalatos e que não condizem com a realidade. Como legítimos representantes da cadeia produtiva dos plásticos no Brasil, gostaríamos de nos posicionar com relação às informações relatadas na matéria. 
A Plastivida e o Instituto Brasileiro do PVC esclarecem que os plásticos são atóxicos, inertes e seguros. As informações apresentadas no texto de que alguns oferecem risco à saúde humana estão incorretas. Nos Estados Unidos, as embalagens de plásticos que entram em contato com alimentos são rigidamente regulamentadas pela Food and Drug Administration (FDA). No Brasil, a mesma preocupação de se garantir produtos seguros aos consumidores se dá por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que através da Resolução RDC 105, de maio de 1999, diz: “Regulamenta as embalagens e equipamentos, inclusive revestimentos e acessórios, destinados a entrar em contato com alimentos, matérias-primas para alimentos, águas minerais e de mesa, assim como as embalagens e equipamentos de uso doméstico, elaborados ou revestidos com material plástico”.
Mais um exemplo vem da União Europeia. Em janeiro de 2015, a European Safety Authority (EFSA) emitiu relatório afirmando que o BPA não apresenta risco à saúde. Além do FDA e EFSA, outros órgãos regulamentadores têm chegado a conclusões científicas similares, tais como Health Canada – Canadá, Food Standards Autralia New Zeland – Austrália e The Janpanese National Institute of Advanced Industrial Science and Technology – Japão.
Sobre os Ftalatos, são substâncias usadas há mais de 50 anos sem um único caso relatado de problemas de saúde. Trata-se de alguns dos produtos químicos mais estudados no mundo. São estudos de avaliação de riscos rigorosos realizados não só pela União Europeia, como também por outros órgãos científicos internacionalmente respeitados.
Os resultados têm demonstrado a segurança dessas substâncias nos vários segmentos onde são utilizados. Efeitos adversos para a saúde são observados apenas em estudos com ratos. Mesmo assim, tais efeitos são notados em testes com exposição, destes roedores, em níveis elevadíssimos de Ftalatos, aos qual a população não é submetida. Portanto, a extrapolação desses estudos não pode ser aplicada a seres humanos. Além disso, praticamente 100% das bolsas de sangue no mundo são fabricadas com PVC contendo DEHP, um tipo de ftalato, o que por si só atesta sua segurança. Para se ter uma ideia, o DEHP, um dos ftalatos mais utilizados no mundo, é o único aplicado em utensílios médicos. Inclusive o PVC é o plástico mais utilizado na área médica, com aprovação de entidades reguladoras do setor de saúde, como a ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde, FDA – Administração Federal de Medicamentos e Alimentos dos Estados Unidos, Farmacopéia Européia, Ministério da Saúde do Japão, dentre tantos outros órgãos competentes. Certamente estas entidades não permitiriam o uso de tal substância na composição de embalagens para o setor médico, tão pouco para embalar medicamentos, caso houvesse algum risco para a saúde da população ou para o meio ambiente.

Já o Bisfenol-A (BPA) não é uma substância presente em todos plásticos, mas está presente apenas no Policarbonato. Assim, não tem qualquer relação com os diversos produtos fabricados com outros tipos de plásticos usados em utensílios para bebês, garrafas, embalagens de alimentos, utensílios de cozinha, pratos, talheres plásticos, copos, filmes plásticos, potes de freezer e microondas (“tupperwares” e similares), entre outros.

A matéria causa confusão na relação do BPA com produtos plásticos. Ela termina por levar desinformação quanto ao tema o que gera preocupação desnecessária à população, que se vê envolta de dúvidas que sequer deveriam existir.

Em resumo, embalagens e produtos que entrem em contato com alimentos, independentemente da sua matéria prima, são avaliados e regulamentados pelos órgãos responsáveis, que atestam sua segurança à saúde humana. Os plásticos não fogem à regra e são largamente utilizados, pois trazem benefícios às pessoas – economia, proteção ao alimento, à água, oferecem segurança, higiene, bem estar e qualidade de vida.
A Plastivida e o Instituto Brasileiro do PVC atuam para promover as características e benefícios dos plásticos. São produtos versáteis, inertes, atóxicos, de excelente custo-benefício, o que os fazem presentes em diversos segmentos do dia a dia das pessoas. Além disso, as entidades representam uma cadeia de fabricantes que atua sob a luz da ética, sustentabilidade e respeito às legislações vigentes no Brasil.
Sendo assim, solicitamos espaço neste conceituado veículo para a publicação da informação correta ou para discutirmos a realização de uma possível pauta, trazendo todas as informações necessárias em benefício do leitor. 

No aguardo de um posicionamento, agradecemos à atenção.
Miguel Bahiense
Presidente
Plastivida e Instituto Brasileiro do PVC

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