domingo, 3 de julho de 2016

Orientações nutrológicas para gestantes com Diabetes Gestacional



O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma das complicações obstétricas mais comuns. No Brasil um estudo realizado em 2000, mostrou que a prevalência varia de 4,7 a 12% do total de gestações que ocorrem anualmente aqui.

Motivo do surgimento dessa intercorrência: durante a gravidez ocorrem várias alterações no metabolismo de carboidratos.
  • No primeiro trimestre: ocorrem as hipoglicemias em jejum pois o feto “solicita” a glicose, além de uma diminuição na necessidade de insulina. Nessa fase o hormônio mais prevalente é a Gonadotrofina coriônica humana (HCG) e que tem pouca ação no metabolismo de carboidratos.
  • Com o avançar da gestação ocorre: aumento dos níveis de estrogênios, progesterona, hormônio lactogênio placentário. Eles sobem a medida que a placenta vai crescendo. Todos eles têm ação antagônica à da insulina. Ou seja, se a insulina “joga” a glicose dentro da célula, esses hormônios tendem a aumentar a glicose no sangue e aumentar a resistência periférica à ação da insulina. São chamado de contra-reguladores ou contra-insulínicos. Associa-se a isso a elevação do cortisol e prolactina, que também diminuem a sensibilidade à insulina. Pra completar a situação: aumenta-se o peso e a ingestão calórica, o que favorece ainda mais um aumento da glicemia e piora da resistência insulínica. Esse aumento da resistência periférica à insulina tem como objetivo: desviar captação de glicose da mãe e direcioná-la para o feto, além de favorecer aumento do tecido adiposo materno. Conclusão: a gestação apresenta aumento dos níveis de insulina circulante, pois o pâncreas tenta compensar a demanda periférica para manter a glicemia normal. Se a glicemia da mãe aumenta (no caso das mães que desenvolvem DMG, essa glicemia consegue alcançar a circulação fetal e acaba estimulando o pâncreas do feto a aumentar a produção da insulina. Com isso o feto fica com mais insulina e utiliza mais a sua glicose. Isso pode levar a um quadro de macrossomia fetal (fetos grandes) e posteriormente favorecer hipoglicemias no pós-parto. 
Dentre os fatores de risco para DMG temos:
Acima de 25 anos
Obesidade ou ganho de peso na gestação
Deposição central excessiva de gordura corporal
História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
Baixa estatura: < 1,50m
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio
Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia fetal ou de DMG.

Diagnóstico: há controvérsias na literatura sobre o melhor método para o diagnóstico de DMG.

A International Association Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) publicou um consenso que sugere o seguinte:
  • TODA gestante deve ter uma glicemia de jejum dosada como triagem, de preferência no primeiro trimestre. 
  • TODA gestante deve realizar um teste oral de tolerância à glicose com 75g de glicose anidra (TOTG 75g) entre 24 e 28 semanas. 
  • A glicemia de jejum deve ser abaixo de 85mg/dL. Acima disso é: rastreamento positivo. Se ficou abaixo de 85, repete-se a glicemia de jejum após a 20ª semana. Se continuar abaixo de 85, repete após a 24ª semana. Se ficou acima, compreende um rastreamento positivo. 
  • Se a glicemia de jejum desde o começo for acima de 110mg/dL, repete-se o exame e se confirmado: fecha-se o diagnóstico de DMG.
  • Se for entre 86 e 109 mg/dL: espera-se até entre a 24ª e 26ª semana para realizar um TOTG75 2 horas após o almoço. 
  • Se  < 140mg/dL, exclui DMG. 
  • Se > 140mg/dL: confirma DMG. 
Confirmado DMG a primeira medida a ser tomada é o início de uma dieta. Razões: as portadoras de DMG tem maior incidência de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia, além de maiores chances de uma cesariana. No pós-parto aumenta-se as chances de permanecerem com diabetes tipo 2 ou desenvolvê-lo no futuro. 

Se utilizaremos insulinoterapia ou só dieta, dependerá da monitorização de glicemia. É essencial a monitorização para que o tratamento seja efetivo. O ideal é a monitorização diária com Hemoglucoteste (HGT), com aferição em jejum, 1h após almoço, 1 hora após o jantar e 2 horas após almoço ou jantar. 
Glicemia de jejum: deve ficar abaixo de 92mg/dL
Glicemia 1 hora após almoço: deve ficar abaixo de 140mg/dL
Glicemia 2 horas após almoço: deve ficar abaixo de 120mg/dL
Fonte: Fifth International Workshop Conference

proposto por alguns endocrinologistas (BANDEIRA, 2015) é:
  • Toda semana realizar 1 glicemia de jejum e 2h pós-prandiais em laboratório. 
  • O controle domiciliar deve conter de 3 a 7, dependendo dos valores encontrados e da dieta.
  • SE após 2 semanas de dieta os níveis de glicose continuarem elevados:
  • Jejum acima de 105mg/dL
  • 2h pós prandial, acima de 130mg/dL
  • Recomenda-se iniciar a terapia com insulina. 
  • Outro indicativo para iniciar a terapia com insulina é a medida da circunferência abdominal fetal na Ultrassonografia. Se acima do percentil 75, entre 29 e 33 semanas, pode-se iniciar o uso de insulina. 
Como o feto precisa de glicose constantemente e a privação pode gerar formação de corpos cetônicos na mãe, deve-se evitar períodos de jejum de mais de 4 a 5 horas

A dieta deve ser individualizada de acordo com os exames laboratoriais, suplementando aquilo que for necessário.

Abolir açúcar durante a gestação e optar por adoçantes não-calóricos: sucralose, aspartame, sacarina, acessulfame-K, todos com moderação. 

Trocar todos os carboidratos refinados por carboidratos integrais.

A fim de alterar a carga glicêmica, acrescentar gorduras monoinsaturadas (azeite) e poliinsaturadas (óleo de linhaça, chia, ômega 3) às refeições, assim como proteínas magras e fibras.  

O ganho de peso deve ser controlado. Sendo que o ganho de peso ideal na gestação é baseado nas recomendações do Institute of Medicine (IOM-2009) e leva em consideração o índice de massa corpórea (IMC) pré-gravidez (tabela 2). Numa gravidez normal o ganho de peso ocorre devido a aumento de tecidos maternos e dos produtos da concepção, conforme a tabela 1.



Nenhuma mulher, independente do IMC prévio deve perder peso durante a gravidez.

Portanto se o você estava com o IMC: adequado previamente. O aceitável é que ganhe de 11 a 16kg. 

No caso de gestações gemelares estima-se um ganho de 16 a 24kg, sendo que no 2º e 3º trimestre, deve-se ganhar 700g por semana. PORÉM há uma intercorrência obstétrica: DMG. Nesse caso o máximo deve ser 16kg, aceitando-se até 20kg por ser gestação gemelar. 

Necessidades dietéticas

A necessidade calórica diária deve ficar entre 30 a 35kcal/kg de peso. No caso de obesas a American Diabetes Association (ADA) sugere 24kcal/kg de peso atual e 12kcal para obesas mórbidas.

A restrição da quantidade de carboidratos a 40% do total diário de calorias pode ser útil para obtenção de glicemias pós-prandiais adequadas. 25% a 30% de proteínas e 25% a 30% de gorduras.

Exemplo: P: 60kg. Se optarmos por ofertar 30kcal/kg, precisaremos de um plano alimentar de 1800kcal. Sendo que 40% dessas 1800kcal devem ser de carboidratos, ou seja, 720kcal ingeridas no dia, devem ser oriundos de carboidratos. Cada grama de carboidrato fornece 4kcal. 

Recomendações básicas:
1. Evitar cafeína.
2. Abolir álcool.
3. Evitar embutidos, enlatados e produtos ultraprocessados.
4. Ingerir diariamente: 35ml de água para cada kg de peso corporal. 
5. Praticar pelo menos 45 minutos de atividade física, de preferência com intensidade moderada, caso não tenha contraindicação. 
6. Trocar todos os carboidratos refinados e os de alto índice glicêmico, por integrais e de baixo índice glicêmico.
7. Acrescentar fibras à alimentação. 

Lembre-se que nas 3 principais refeições você sempre deverá ingerir: 1 fonte de carboidrato (integral e de baixo índice glicêmico), 1 fonte de proteína, 1 fonte de gordura e 1 fonte de fibra.

Bibliografia
  1. GOLBERT, A; GOLBERT, MB; MACHADO, V. Diabetes e gestação. In: BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e diabetes. Rio de Janeiro: MedBooks, 2015. 852-856.
  2. RASMUSSEN, KM; YAKTINE, AL. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine; National Research Council. 2009. Disponível em: http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines/Report%20Brief%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.ashx
  3. MELO, ME. Ganho de peso na gestação. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO. 2009.
  4. SCHMIDT, MI; REICHELT, AJ. Consenso sobre diabetes gestacional e diabetes pré-gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo ,  v. 43, n. 1, p. 14-20,  Fev.  1999. 
  5. Diabetes mellitus gestacional. Rev. Assoc. Med. Bras,  São Paulo ,  v. 54, n. 6, p. 477-480,  Dez.  2008 .   Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302008000600006&lng=en&nrm=iso>. access on  26  May  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302008000600006.






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